張磊，湯銅，史加寧，李佳，鄭璐，賈文俊，張帥，李婉婉

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲乳外科，安徽 合肥230601

目前多推薦在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）術(shù)中應(yīng)用納米碳，其有利于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及保護甲狀旁腺功能。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺周圍存在壁、臟兩層筋膜，甲狀腺及其周圍淋巴組織被內(nèi)臟筋膜包繞，與周圍的壁層筋膜之間存在一個潛在的筋膜間隙。目前的PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)多為切開內(nèi)臟筋膜后行囊內(nèi)清掃，沒有體現(xiàn)“整塊”切除的理念。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院對75例PTC病人行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的解剖性清掃（Anatomical dissection of lymph nodes in central region，ADLN），操作在壁、臟層的筋膜間隙內(nèi)進行，完整切除淋巴組織及包裹組織的內(nèi)臟筋膜。應(yīng)用ADLN技術(shù)后獲得了與應(yīng)用納米碳相近的手術(shù)療效，ADLN的術(shù)式特點及臨床療效等情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲乳外科2017年9月至2019年8月同一治療組收治的75 例PTC 病人，回顧性分析病人的臨床資料。病人中男性15 例，女性60 例；年齡范圍19～71 歲，年齡（40.0±54.0）歲，中位年齡49.0歲。其中有42例病人行單側(cè)腺葉及峽部切除+單側(cè)ADLN 術(shù)，33 例病人行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)ADLN 術(shù)（19 例病人附加側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）。病人依據(jù)術(shù)中是否使用納米碳分為常規(guī)手術(shù)（ADLN）組和納米碳（ADLN+納米碳）組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方法

術(shù)中冰凍病理證實為PTC后，行單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)解剖性清掃術(shù)，納米碳組在切除甲狀腺前常規(guī)注射納米碳混懸液。清掃范圍上界為舌骨，下界為無名動脈，外側(cè)界為頸動脈鞘。前界為頸深筋膜淺層，后界為椎前筋膜。具體術(shù)式以右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為例。①解剖筋膜間隙：向內(nèi)牽拉內(nèi)臟筋膜，顯露其與頸動脈鞘內(nèi)側(cè)之間的間隙，切開后，進入內(nèi)臟筋膜與椎前筋膜之間的間隙，沿此間隙游離，上至喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）入喉處水平，下可至胸膜，內(nèi)至食管。②保留胸腺：自下界水平切開內(nèi)臟筋膜，盡量顯露并保留胸腺，注意尋找與甲狀腺胸腺韌帶相連，或者異位至胸腺內(nèi)的下位甲狀旁腺，并加以保護。③清掃RLN 外側(cè)淋巴組織：自甲狀軟骨下角水平從RLN外側(cè)切開內(nèi)臟筋膜，自上而下顯露RLN，同時清掃內(nèi)臟筋膜包裹的RLN外側(cè)淋巴組織。④清掃RLN內(nèi)側(cè)淋巴組織：自氣管左側(cè)切開前、后兩層內(nèi)臟筋膜進入疏松間隙，沿此間隙向右分離至氣管食管溝，向下分離至無名動脈水平?？勺訰LN內(nèi)側(cè)將內(nèi)臟筋膜包裹的包括RLN深層組織在內(nèi)的淋巴組織自上而下一并切除；建議另行自RLN 外側(cè)清掃深層組織以避免損傷RLN的內(nèi)側(cè)分支。⑤清掃內(nèi)臟筋膜包裹的甲狀腺錐狀葉以及喉前淋巴結(jié)。⑥術(shù)中保留RLN兩側(cè)約寬1～2 mm 的內(nèi)臟筋膜，盡量保留神經(jīng)與筋膜之間的血供，也可將內(nèi)臟筋膜完整切除。

1.3 觀察指標

檢測病人術(shù)后第1天的血鈣和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平；觀察術(shù)后有無聲音嘶啞及低鈣癥狀，術(shù)后一月電話或門診隨訪，詢問相關(guān)病人術(shù)后并發(fā)癥的恢復(fù)情況及調(diào)整術(shù)后左甲狀腺素用量；分析相關(guān)臨床病理結(jié)果，包括淋巴結(jié)的清掃數(shù)量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人例數(shù)等指標。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)手術(shù)臨床病理情況

42 例病人分為常規(guī)手術(shù)組和納米碳組，行單側(cè)腺葉及峽部切除+單側(cè)ADLN 術(shù)。兩組病人在年齡、多灶、微小癌、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃陽性淋巴結(jié)數(shù)量方面的均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組病人在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)、病人術(shù)后第1天的血鈣以及PTH 水平（PTH＜3.0 ng/L 的非測定數(shù)據(jù)均以3.0 ng/L表示）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)ADLN 42例術(shù)后相關(guān)臨床病理資料比較

2.2 雙側(cè)手術(shù)臨床病理情況

33 例病人分為常規(guī)手術(shù)組和納米碳組，行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)ADLN術(shù)。兩組病人在年齡、多灶、微小癌、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃陽性淋巴結(jié)數(shù)量方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。兩組病人在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人病例數(shù)以及術(shù)后第1 天的血鈣水平、PTH 水平、PTH＜3 ng/L 病人例數(shù)的均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)ADLN 33例術(shù)后相關(guān)臨床病理資料比較

2.3 隨訪

病人隨訪1～24個月，中位隨訪時間8.0個月。有4 例病人術(shù)后聲音嘶啞，短期恢復(fù)。病人術(shù)后均無復(fù)發(fā)。行雙側(cè)甲狀腺切除病人有20 例術(shù)后早期PTH 水平小于3 ng/L，伴有低鈣癥狀，經(jīng)靜脈和/或口服補鈣有效控制；除了納米碳組有1 例病人術(shù)后6月仍有低鈣癥狀需口服鈣片，其余病人的癥狀均能短期恢復(fù)。所有行單側(cè)甲狀腺切除病人術(shù)后無明顯低鈣表現(xiàn)。

3 討論

從解剖學(xué)來看，頸部的頸深筋膜分為淺層、中層和深層。中層即為內(nèi)臟筋膜，而與內(nèi)臟筋膜鄰近的淺層和深層即為壁層筋膜。內(nèi)臟筋膜包裹了氣管前及氣管旁淋巴組織、甲狀旁腺、胸腺、甲狀腺血管和RLN，結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)連接甲狀腺真被膜，外側(cè)連接頸動脈鞘，與腸系膜的結(jié)構(gòu)和功能相似，可稱之為甲狀腺系膜。簡而言之，內(nèi)臟筋膜與壁層筋膜之間，即內(nèi)臟筋膜與前方的舌骨下肌筋膜、兩側(cè)的頸動脈鞘和后方的椎前筋膜之間存在環(huán)繞間隙（分為前方的舌骨下肌后間隙及后方的咽后間隙），循此解剖間隙可完整清掃內(nèi)臟筋膜包裹的淋巴組織。上述的手術(shù)方式稱之為ADLN 技術(shù)，其臨床意義類似于大腸癌的全結(jié)直腸系膜切除術(shù)。應(yīng)用ADLN 技術(shù)后，本研究病人在完整清掃區(qū)域淋巴組織、保護甲狀旁腺功能方面均能獲得較好的手術(shù)療效。

目前多認為應(yīng)用納米碳有利于徹底清掃淋巴結(jié)。從本研究結(jié)果來看，應(yīng)用ADLN 技術(shù)后，無論是單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃的總淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量，還是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人例數(shù)，常規(guī)（ADLN）組均不低于納米碳（ADLN+納米碳）組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究常規(guī)組數(shù)據(jù)也與應(yīng)用納米碳的文獻相關(guān)數(shù)據(jù)相符。其原因分析如下：①納米碳有其局限性，并非所有的淋巴結(jié)都能被染色。首先，甲狀腺不同部位病灶的淋巴引流途徑可能并不一致，如果存在腫瘤較大等原因，納米碳注射效果并不滿意；其次，炎癥或者癌灶可能造成淋巴管梗阻，可導(dǎo)致納米碳難以擴散到轉(zhuǎn)移灶。因此，有研究報道黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率顯著低于未染色淋巴結(jié)，也有學(xué)者認為納米碳無法提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。有鑒于此，應(yīng)用ADLN 技術(shù)循解剖間隙的整塊清掃有助于切除未被染色的淋巴結(jié)，也可避免遺漏位置深在的染色淋巴結(jié)，尤其在清掃右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時更為有利。右側(cè)中央?yún)^(qū)被RLN分為淺、深層兩部分，清掃深層組織因其風險較大一直是手術(shù)關(guān)鍵。RLN 和淺、深層的組織均被內(nèi)臟筋膜包裹。先解剖內(nèi)臟筋膜，再顯露RLN，繼之清掃筋膜包裹的淋巴組織，有利于清掃的完整性及手術(shù)安全。②目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃下界不僅要到無名動脈上緣，部分病人還應(yīng)該評估無名動脈后方（Ⅶ區(qū)）有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，必要時加以清掃。在筋膜間隙進行操作，可以輕松顯露胸膜，避免將其損傷，從而有利于Ⅶ區(qū)清掃的徹底性。

目前多認為應(yīng)用納米碳有利于保護甲狀旁腺功能。從本研究結(jié)果來看，常規(guī)（ADLN）組的療效并不低于納米碳（ADLN+納米碳）組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究常規(guī)組數(shù)據(jù)也與應(yīng)用納米碳的文獻相關(guān)數(shù)據(jù)相符。其原因分析如下：①在切除甲狀腺時，緊貼甲狀腺固有被膜（真被膜）應(yīng)用ADLN理念下的精細化被膜解剖技術(shù)，緊貼腺體離斷血管終末分支，可將內(nèi)臟筋膜（假被膜）向外側(cè)“推開”，這樣有利于原位保留被內(nèi)臟筋膜包裹或覆蓋的A1、A2 型和B 型甲狀旁腺及其血供。另外，在切除甲狀腺過程中，可透過被“推開”的薄層內(nèi)臟筋膜看見RLN，臨床上稱之為“遭遇RLN 而無需解剖RLN 的過程”，從而也有利于保護RLN。②文獻報道大于15%的病人有第5 個甲狀旁腺，絕大多數(shù)位于胸腺內(nèi)；且45%～50%的胸腺內(nèi)有甲狀旁腺細胞巢。因此，在清掃過程中，如果在下界水平切開內(nèi)臟筋膜，多數(shù)病人可以顯露被內(nèi)臟筋膜包裹的胸腺，從而有利于保護在胸腺內(nèi)或與甲狀腺胸腺韌帶相連的B2、B3 型甲狀旁腺，保留的甲狀旁腺通常血供較佳。③術(shù)中如果淋巴管被腫瘤侵犯或者炎癥堵塞，或者甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系疏遠，則較難迅速辨識出所有甲狀旁腺；即使能夠辨識，成功保留血供也是關(guān)鍵。采用ADLN 技術(shù)循解剖間隙的細致操作有利于尋找甲狀旁腺以及保留其功能性血供，從而有利于保護甲狀旁腺功能。

總之，ADLN 技術(shù)從解剖學(xué)角度限定清掃的范圍和筋膜邊界，有利于標準化清掃淋巴結(jié)；而采用ADLN 的解剖學(xué)理念，即本文所述的精細被膜化解剖、循解剖間隙尋找胸腺、甲狀旁腺以及保留甲狀旁腺的有效血供，也有利于保護甲狀旁腺功能。目前納米碳廣泛應(yīng)用于臨床，ADLN 技術(shù)則是較好的補充。兩者合用也許有進一步提高療效的趨勢。