喬靈飛，姜波，史春生

作者單位：安徽省第二人民醫(yī)院眼科，安徽 合肥230041

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（Branch retinal vein occlusions，BRVO）是視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal vein occlusions，RVOs）中發(fā)病率最高的類型之一。有研究顯示BRVO15年累積發(fā)生率約為1.8%。并且，患病率與病人年齡密切相關(guān)。在我國(guó)，BRVO 的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，造成其發(fā)病的因素眾多，主要包括系統(tǒng)性高血壓、心血管疾病、體重指數(shù)增加、高粘滯綜合征及自身免疫疾病等。盡管BRVO 的血管損傷類型多樣，但如未得到有效控制，均可致視力永久喪失，主要是由黃斑區(qū)的水腫、缺血和出血，甚至新生血管性青光眼等引起。

近年來(lái)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制劑被廣泛應(yīng)用到眼底疾病的治療中，其也逐漸成為治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的主要手段之一。但仍有研究認(rèn)為，抗VEGF制劑眼球內(nèi)注射可能會(huì)影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流情況，加重黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血。另外，也有研究顯示抗VEGF治療不會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜小血管造成明顯影響。由于以往的研究多是采用眼底熒光造影（FFA）進(jìn)行分析，存在有創(chuàng)性及缺乏定量分析。因此，本研究采用光學(xué)相干斷層掃描血流成像技術(shù)（OCTA）觀察治療前后中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）、黃斑中心凹無(wú)血管（FAZ）面積、淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)血管長(zhǎng)度密度（VLT）和灌注密度（PD）的變化，以評(píng)價(jià)抗VEGF治療對(duì)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流參數(shù)的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用臨床前瞻性觀察研究。選取2019年6—11月安徽省第二人民醫(yī)院收治的BRVO病人31例31眼，所有病眼均接受康柏西普玻璃體腔注射治療。其中，男性16例，女性15例。年齡（57.87±11.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：BRVO確診病人，且繼發(fā)黃斑水腫，首次接受治療；無(wú)嚴(yán)重眼部疾病史及手術(shù)史；排除高血壓、糖尿病及血液病等其他全身疾?。槐狙芯糠稀妒澜玑t(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1

手術(shù)及測(cè)量方法 手術(shù)均有兩名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)完成。參照前期手術(shù)操作方法，所有患眼均常規(guī)接受玻璃體腔康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20130012，批次201901b02）0.05 mL注射。所有病眼均采用OCTA（OPTOVUEX公司，RTVue傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀，美國(guó)）進(jìn)行檢查。掃描波長(zhǎng)840 nm，A超掃描速度70 000次/秒，追蹤掃描頻率30幀/秒。使用Angiography 3mm×3mm和HD Radical掃描模式，以黃斑中心凹為中心，劃定內(nèi)環(huán)和外環(huán)（直徑分別是1 mm和3 mm），內(nèi)環(huán)以內(nèi)區(qū)域作為中心凹區(qū)域，內(nèi)環(huán)與外環(huán)直徑區(qū)域作為旁中心凹區(qū)域，外環(huán)以內(nèi)作為中區(qū)域（圖1，2）。

1.2.2

觀察指標(biāo) 所有病人術(shù)前術(shù)后均行常規(guī)眼科檢查。最佳矯正視（BCVA）采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)均由OCTA自帶軟件自動(dòng)測(cè)量，包括中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）、黃斑中心凹無(wú)血管面積（FAZ）、淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)血管長(zhǎng)度密度（VLT）和灌注密度（PD）（本研究?jī)H測(cè)量淺層視網(wǎng)膜的VLT 和PD）。血管長(zhǎng)度密度（VLT），即血流信號(hào)長(zhǎng)度與檢測(cè)區(qū)域面積的比值，以“mm”為單位，血管灌注密度（PD），即血流信號(hào)覆蓋面積與掃描區(qū)域面積的比值（圖1，2）。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

所有病人在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥或感染，玻璃體出血或進(jìn)行性視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜撕裂或脫離或黃斑裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 治療前后CMT及BCVA比較

CMT治療前為（474.2±95.1）μm，術(shù)后下降為（320.3±131.2）μm（

t

=10.725，

P

=0.000）；BCVA治療前為（54.94±16.87）個(gè)，術(shù)后提高到（66.78±19.21）個(gè)（

t

=-11.591，

P

=0.015）。

2.3 治療前后FAZ、VLT及PD比較

治療前與玻璃體腔注射抗VEGF制劑1月后，兩組間FAZ、中心凹、旁中心凹及總區(qū)域的VLT和PD的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 BRVO病人31例31眼治療前與治療后1月FAZ、VLT及PD的比較（n=31）/±s

3 討論

BRVO繼發(fā)的黃斑水腫、視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成可造成以視力損害為主要表現(xiàn)的許多并發(fā)癥。目前，對(duì)RVO的發(fā)病機(jī)制仍存有爭(zhēng)論，其可能是由血流動(dòng)力學(xué)改變（靜脈停滯）、血管壁退變和血液高凝狀態(tài)三種系統(tǒng)（被稱為Virchow三位一體）改變共同作用所致。BRVO具有一定的特點(diǎn)，主要包括局部視網(wǎng)膜的增厚及沿視網(wǎng)膜靜脈血管的出血，并且在出血處會(huì)伴隨有充血或口徑發(fā)生明顯變化的靜脈。BRVO會(huì)出現(xiàn)缺血區(qū)，致VEGF含量增加，從而破壞血-視網(wǎng)膜屏障，引發(fā)黃斑水腫，還會(huì)進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜缺血及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，而黃斑區(qū)毛細(xì)血管出現(xiàn)灌注不足，會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度下降。如病情得不到有效控制，會(huì)導(dǎo)致VEGF含量進(jìn)一步增加，黃斑水腫和毛細(xì)血管灌注不足進(jìn)一步加重，由此造成惡性循環(huán)?？筕EGF制劑可有效抑制VEGF含量增加，并有效減輕黃斑水腫，但其是否會(huì)加重視網(wǎng)膜缺血及毛細(xì)血管閉塞，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

黃斑中心凹主要包含RPE及視錐細(xì)胞，當(dāng)出現(xiàn)缺血缺氧情況時(shí)，黃斑區(qū)毛細(xì)血管及FAZ會(huì)發(fā)生變化。黃斑中心凹無(wú)血管（FAZ）面積對(duì)維持精細(xì)視力至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)生RVO等缺血性改變時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)出現(xiàn)閉塞、無(wú)灌注區(qū)，波及黃斑區(qū)導(dǎo)致FAZ形態(tài)和大小發(fā)生改變，進(jìn)而可能對(duì)視力造成威脅。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)抗VEGF治療1月，CMT明顯下降，BCVA得到顯著提高，說(shuō)明抗VEGF治療可有效減輕黃斑水腫和提高病人視力。研究采用OCTA自帶軟件測(cè)量分析全層視網(wǎng)膜FAZ面積，結(jié)果顯示治療前后的FAZ面積未有顯著變化。與既往研究具有一定相似性。由于FAZ面積是隨病程進(jìn)展逐漸增大的，因此，本研究結(jié)果可能與病程短及我們的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

由于OCTA對(duì)檢查者的配合度要求較高，并且淺層的血流投射偽影可影響深層反射信號(hào)，影響判讀結(jié)果。因此，本研究主要對(duì)視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管網(wǎng)中血管密度進(jìn)行了觀察。淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)VLT不受血管管徑變化的影響，更敏感地發(fā)現(xiàn)血管數(shù)量的變化，尤其對(duì)于視網(wǎng)膜微血管的觀察更為準(zhǔn)確；淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)PD更好地反映血管內(nèi)血流的灌注量，對(duì)影響血管管徑疾病的觀察更為準(zhǔn)確。研究結(jié)果顯示，注藥前與注藥后1月兩組間中心凹、旁中心凹及總區(qū)域的VLT和PD比較，未見(jiàn)明顯變化。與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致。李瑾等觀察23例RVO繼發(fā)黃斑水腫病人，給予玻璃體腔抗VEGF治療，隨訪1月時(shí)間，發(fā)現(xiàn)治療后位于黃斑區(qū)的淺層視網(wǎng)膜血管長(zhǎng)度密度和灌注密度與治療前無(wú)明顯差異。Sellam等觀察28例RVO繼發(fā)黃斑水腫病人，平均隨訪15周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢及黃斑拱環(huán)的形態(tài)得到了顯著恢復(fù)，淺層及深層毛細(xì)血管叢密度均未有明顯改變。

與既往研究相比較，本研究定量測(cè)量了CMT、FAZ、淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的VLT和PD的變化，證明單次抗VEGF制劑治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫病人可有效抑制VEGF釋放，減輕黃斑水腫，且不會(huì)加重視網(wǎng)膜缺血及毛細(xì)血管閉塞。而本研究也存在以下局限性：（1）橫斷面研究，樣本量小。（2）隨訪時(shí)間短，僅進(jìn)行了首次抗VEGF治療的研究，未有長(zhǎng)期隨訪觀察。（3）觀察范圍局限，僅觀察了黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍的結(jié)構(gòu)變化。