朱瑜琪，張帥，張韓瑜嘉，姚暉，王智耀

作者單位：中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京100040

病人骨折創(chuàng)傷后，由于組織受損、纖維蛋白原水平上升以及多種促凝因子大量釋放，在一定程度上增加了血液黏度，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。調(diào)查結(jié)果顯示，骨折病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較高，導(dǎo)致病人下肢長期潰瘍、腫脹，據(jù)統(tǒng)計超過半數(shù)的骨折后下肢深靜脈血栓病人可能出現(xiàn)繼發(fā)肺栓塞。骨折病人下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率隨著年齡的增加呈上升趨勢，因此盡早采取有效措施避免老年骨折病人下肢深靜脈血栓形成發(fā)生是十分必要的。大量研究證實，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與血管內(nèi)皮系統(tǒng)具有顯著相關(guān)性，在深靜脈血栓形成中發(fā)揮了重要作用，在血栓機化過程中，VEGF表達上調(diào)，促進了血栓的機化和再通，也有研究指出，在血栓形成的前期，VEGF表達下調(diào)，通過調(diào)控一氧化氮的合成與釋放，影響血栓形成。血栓彈力圖是當(dāng)前國內(nèi)外對出血與血栓風(fēng)險發(fā)生風(fēng)險預(yù)測的全新方式，臨床研究證實，其能夠于早期反映病人血液是否為高凝狀態(tài)，且準確性較高。本研究以老年骨折病人為研究對象，通過測定其圍手術(shù)期不同時刻VEGF與血栓彈力圖參數(shù)的變化規(guī)律，探討兩者在下肢深靜脈血栓形成早期防治中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年6月至2017年12月期間中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院收治的70 例老年骨折病人為研究對象。入組標準：①骨折診斷均為四肢骨折，采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定骨折手術(shù)的病人，無手術(shù)及麻醉禁忌證；②年齡＞60 歲，性別不拘；③術(shù)前心、肺、肝、腎功能基本正常；④術(shù)前無凝血功能障礙。排除標準：①脊柱骨折及脊髓損傷病人；②術(shù)前彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓病人；③存在糖尿病、高脂血癥、血栓栓塞史病人；④短期內(nèi)使用影響凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的藥物病人；⑤合并惡性腫瘤病人；⑥臨床資料不全者。本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（院字〔2017〕0615號），且病人均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1

病人的分組 根據(jù)老年骨折病人術(shù)后彩色多普勒超聲檢查是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，將其分為血栓組（28例）與非血栓組（42例）。

1.2.2

血樣采集 采血時刻如下：手術(shù)當(dāng)日（T0d）；術(shù)后第1 天（T1d）；術(shù)后第3 天（T3d）；術(shù)后1 周（T1w）；術(shù)后2 周（T2w）。于清晨空腹狀態(tài)下，取病人4～5 mL 靜脈血，置于EDTA 抗凝管內(nèi)，采用低溫高速離心機于3 000 r/min 轉(zhuǎn)速條件下離心15 min，取上清液，保存于-80 ℃冰箱中待測。其中D-二聚體、血漿VEGF 均于上述五個時刻測定，血栓彈力圖于T0d、T1d、T2w三個時刻測定。

1.2.3

觀察指標 ①搜集兩組病人性別、年齡、BMI指數(shù)等一般資料并進行比較。②測定兩組病人圍手術(shù)期D-二聚體含量變化情況。③采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA法）測定兩組病人圍手術(shù)期VEGF含量，人ELISA試劑盒購自北京晶美試劑公司。④采用血栓彈力儀描記兩組病人圍手術(shù)期動態(tài)的凝血過程的曲線血栓彈力圖參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時間、血栓最大幅度、凝固角、凝固時間以及凝血塊強度。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

兩組病人性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），故可排除上述因素對研究結(jié)果可能造成的影響，數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。

表1 老年骨折病人70例基線資料比較

2.2 兩組病人不同時刻D

-

二聚體及VEGF含量變化情況比較

T0d時刻，兩組病人D-二聚體含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；T1d時刻，兩組病人D-二聚體含量呈升高趨勢，并于T3d時刻[血栓組（1.78±0.21）mg/L；非血栓組（1.39±0.15）mg/L］逐漸下降，血栓組病人T3d、T1w、T2w時刻D-二聚體含量高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。T0d時刻，兩組病人VEGF含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；T1d時刻，兩組病人VEGF含量呈升高趨勢，并于T1w時刻達到峰值，血栓組（588.67±70.19），非血栓組（495.20±68.14），血栓組病人T3d、T1w、T2w 時刻VEGF 含量高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 老年骨折病人70例不同時刻D-二聚體及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）變化情況比較/（mg/L，±s）

2.3 兩組病人不同時刻凝血反應(yīng)時間、凝固時間、凝固角、血栓最大幅度、凝血塊強度比較

T0d、T1d時刻，兩組病人凝血反應(yīng)時間、凝固時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；T2w 時刻，血栓組病人凝血反應(yīng)時間、凝固時間低于非血栓組及T0d 時刻（

P

＜0.05）。T0d、T1d 時刻，兩組病人凝固角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；T2w 時刻，血栓組病人凝固角大于非血栓組及T0d時刻（

P

＜0.05）。T0d時刻，兩組病人血栓最大幅度、凝血塊強度值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；T1d、T2w 時刻，血栓組病人血栓最大幅度、凝血塊強度值均高于非血栓組及T0d時刻（

P

＜0.05）。見表3。

表3 老年骨折病人70例不同時刻凝血反應(yīng)時間、凝固時間、凝固角、血栓最大幅度、凝血塊強度比較/±s

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是骨科病人常見并發(fā)癥之一，該癥通常是可以預(yù)防的，且在發(fā)病初期，如果能夠盡早發(fā)現(xiàn)并采取有效地治療措施，往往可以取得較好的臨床效果。下肢深靜脈血栓具體指下肢深靜脈系統(tǒng)中存在血液異常凝聚，從而造成下肢深部靜脈管腔被阻塞，阻礙急性下肢深靜脈回流過程、增加靜脈內(nèi)部壓力，此外還會通過損壞靜脈瓣膜從而導(dǎo)致出現(xiàn)一系列相關(guān)體征與癥狀。如何避免術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生，仍是骨科面臨的挑戰(zhàn)。因此，探索能夠在早期反映骨科病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況的指示標志是尤為重要。

VEGF 屬于具有特異性的趨化因子與通透因子，骨髓中的內(nèi)皮祖細胞能夠通過外源性VEGF 動員至外周血內(nèi)，VEGF 可以促進內(nèi)皮祖細胞的增殖、遷移以及趨化，可以促進血管新生。研究顯示在富含VEGF 的微環(huán)境中外周血循環(huán)中內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量顯著提升。作為機體局部的內(nèi)生性調(diào)節(jié)劑，VEGF 在發(fā)揮保持血管內(nèi)皮細胞完整性作用的同時，還能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細胞的正常生理功能起到維持作用，最終防止機體內(nèi)源性或外源性凝血途徑被觸發(fā)。VEGF 還能夠引起纖維蛋白溶解酶、絲氨酸蛋白酶、組織型纖溶酶原以及尿激酶表達量上升以及活性增加，上述酶可存進纖溶酶原激活，從而形成纖溶酶，最終促進血栓發(fā)生溶解。此外，研究表明，VEGF 能夠提高一氧化氮以及前列環(huán)素的產(chǎn)生，一氧化氮通過激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，促進細胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸含量上升，最終使得血小板聚集和黏附性能下降。本研究中，術(shù)后1 d，病人VEGF含量高于術(shù)前，并于術(shù)后一周達到峰值，血栓組病人VEGF 含量高于非血栓組，分析原因是血栓形成后的血流瘀滯及栓子內(nèi)部形成乏氧環(huán)境，引起栓子內(nèi)VEGF 及堿性成纖維細胞生長因子表達量上升，進而引起血栓溶解及機化速度增加。

血栓彈力圖能夠?qū)ρ旱哪踢^程進行動態(tài)觀察，可以在血液發(fā)生高凝狀態(tài)的早期盡早發(fā)現(xiàn)，目前臨床中將其用于凝血功能的實時測定，現(xiàn)已在肝、腎移植等手術(shù)中取得較好的臨床效果。高纖維蛋白原含量上升以及血小板功能增加均可導(dǎo)致凝固時間縮短，凝固角屬于血凝塊動力學(xué)特性指標之一，能夠?qū)ρ龎K聚合的速率進行反映，當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時，凝血反應(yīng)時間會隨之縮短，血栓最大幅度受纖維蛋白原以及血小板數(shù)量與質(zhì)量等因素的影響，血栓最大幅度確定后，凝血塊強度隨之確定。血液處于高凝狀態(tài)時，血栓彈力圖參數(shù)中的凝血反應(yīng)時間和凝固時間縮短，凝固角、血栓最大幅度增加，凝血塊強度增強。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后各項血栓彈力圖參數(shù)均較術(shù)前發(fā)生改變，說明手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機體血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血栓組病人術(shù)后2 周時，凝血反應(yīng)時間與凝固時間縮短，凝固角、血栓最大幅度值以及凝血塊強度值增加，提示下肢深靜脈血栓形成病人血液呈高凝狀態(tài)。對于術(shù)后血栓彈力圖參數(shù)異常的骨折病人，醫(yī)護人員應(yīng)盡早采取物理預(yù)防以及藥物預(yù)防等抗凝措施并進一步檢測病人血液狀態(tài)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在老年骨折病人下肢深靜脈血栓形成的過程中，VEGF 表達水平上升，血栓彈力圖指標發(fā)生改變，對二者進行檢測能夠反映骨折病人術(shù)后血液是否為高凝狀態(tài)。可將圍手術(shù)期VEGF 水平及血栓彈力圖參數(shù)的測定結(jié)果作為輔助，對老年骨折病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成進行預(yù)測，并采取有效措施及時防治。