張學娟，吳冬寒，張學政，陳小花

作者單位：三亞市人民醫(yī)院消化內科，海南 三亞572000

手術部位感染（surgical site infections，SSI）不僅增加了病人的住院時間和住院費用，而且是手術后病人重新入院治療的最常見原因，嚴重威脅著病人的生命。據(jù)報道，胃腸道手術后SSI 發(fā)生率約為0.8%～17.0%。有研究表明，胃腸道手術中可歸因于SSI 的死亡率高達38%，嚴重增加了病人治療過程中的臨床負擔和經(jīng)濟負擔。因此，臨床中確定胃腸道手術后SSI 發(fā)生的相關危險因素可以為制定感染控制和成本控制的措施提供依據(jù)。目前，已經(jīng)報道的有較多的因素影響胃腸道手術術后SSI 的發(fā)生，但不同的手術類型SSI 的發(fā)生率不同，相關的危險因素也不盡相同。因此，根據(jù)之前的研究結果及數(shù)據(jù)收集的可行性，本研究旨在探討常見胃腸道手術后SSI發(fā)生情況及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2015年1月至2019年10月期間在三亞市人民醫(yī)院接受胃腸道手術治療的1 248 例病人的臨床資料，包括結腸手術555（44.5%）例、胃手術364（29.2%）例、直腸手術179（14.3%）例、小腸手術150（12.0%）例。其中結腸手術男性312 例、女性243 例，年齡（68.47±2.21）歲；胃手術男性247 例、女性117 例，年齡（68.50±2.11）歲；直腸手術男性110 例、女性69 例，年齡（66.85±2.36）歲、小腸手術男性85 例、女性65 例，年齡（65.77±2.62）歲。納入對象為年齡≥60 歲，并接受過上述4種手術中的任何一種的病人。排除術后病歷資料記錄不完善者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

收集病人的年齡、性別、既往病史、手術類型、手術時間、術中輸血、麻醉方式，是否腹腔鏡手術、是否急診手術、是否服用免疫抑制劑、降血糖藥物、類固醇類藥物，手術切口分類及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級情況等臨床資料。本研究觀察的結局指標是病人住院期間SSI的發(fā)生率。SSI包括切口淺部組織感染、切口深部組織感染和器官/腔隙感染。外科手術切口分類參考[5］。ASA 分級標準分為六級，具體標準參考[6］。

2 結果

2.1 不同胃腸道手術類型SSI 的發(fā)生情況

1 248例胃腸道手術病人中，總體SSI 發(fā)生率167 例（13.4%）。其中胃手術病人SSI發(fā)生率最低（8.0%），直腸手術病人SSI發(fā)生率最高（17.9%）。見表1。

表1 不同胃腸手術類型SSI的發(fā)生情況

2.2 不同胃腸道手術類型SSI 發(fā)生的單因素分析

SSI 陽性病人手術時間及術中輸血、降血糖藥物、手術切口Ⅲ/Ⅳ類比例較SSI陰性病人升高；與SSI陰性病人比較，胃手術SSI 陽性病人年齡升高，結腸手術、小腸手術SSI 陽性病人類固醇類藥物、ASA 分級≥三級比例升高，結腸手術SSI陽性病人急診手術比例升高（均

P

＜0.05）。見表2，3。

表2 結腸手術、胃手術手術部位感染（SSI）發(fā)生的單因素分析

2.3 不同胃腸道手術類型SSI 發(fā)生的多因素logistic回歸分析

多因素logistic 回歸分析結果示，術中輸血、手術時間長、手術切口Ⅲ/Ⅳ類是3 種以上手術類型SSI 發(fā)生的共同危險因素（

P

＜0.05）；使用降血糖藥物是結腸手術（

OR

=1.25，

P

=0.026）、胃手術（

OR

=1.73，

P

=0.000）病人SSI 的危險因素；使用類固醇類藥物是結腸手術（

OR

=1.28，

P

=0.041）病人SSI的危險因素；使用腹腔鏡手術是4 種胃腸道手術病人SSI的保護因素（

P

＜0.05）。見表4～6。

表3 直腸手術、小腸手術手術部位感染（SSI）發(fā)生的單因素分析

表4 不同胃腸道手術類型手術部位感染（SSI）發(fā)生的多因素logistic回歸變量賦值

表5 結腸手術、胃手術手術部位感染（SSI）發(fā)生的多因素logistic回歸分析

表6 直腸手術、小腸手術手術部位感染（SSI）發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

研究表明，輸血可能會引起免疫反應，使病人的病情惡化。但是，輸血與SSI 發(fā)生率之間的關聯(lián)仍有爭議。Grant 等報道術中輸血與結腸手術病人中較高的SSI 發(fā)生率（

OR

=1.26）有關，這與本研究的結果一致。但Higgins 等報道指出，輸血與深部組織和器官/腔隙SSI的發(fā)生率無關。手術時間長作為常見胃腸道手術SSI 的共同危險因素，這可能是因為手術時間長、手術部位長時間暴露、拉長時間壓迫導致局部血液循環(huán)變差、組織細胞缺氧，增加了感染的機會。此外，手術時間長常伴有失血增多，造成局部或全身抵抗力降低導致感染。研究表明，清潔-污染手術切口的感染率遠低于感染手術切口的感染率。手術切口Ⅲ/Ⅳ類可能由于細菌的增殖更容易造成感染的發(fā)生。此外，胃腸道手術時內容物或腹腔膿性滲出液很容易在手術過程中污染切口，可能繼發(fā)切口感染。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術是4種常見胃腸道手術SSI的共同保護因素，這與以往的研究結果一致。這可能與腹腔鏡手術切口小、創(chuàng)傷小和愈合快有關。還可能是因為與開放手術相比，腹腔鏡手術淋巴細胞計數(shù)及免疫球蛋白IgM 并未明顯下降，因此在保護病人免疫功能上更有優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受結腸手術和胃手術的病人中，糖尿病與較高的SSI 發(fā)生率顯著相關，SSI 的OR值分別為1.25和1.73。糖尿病可能會通過幾種可能的機制之一增加SSI 的風險，包括增加細菌增殖、內皮細胞改變、血管通透性改變伴水腫和免疫細胞功能改變等。Yokoe 等人分析了接受結腸切除手術的病人，報告指出糖尿病與SSI 發(fā)生率顯著相關，OR 值為1.08，低于本研究中結腸手術病人的OR值。這可能是因為本研究使用降血糖藥作為替代指標。因此，本研究中確定的糖尿病病人可能是需要藥物治療的癥狀更嚴重的病人。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用類固醇藥物僅在接受結腸手術的病人中SSI發(fā)生率升高，其他3種手術均未觀察到SSI 發(fā)生率顯著升高。理論上類固醇具有免疫抑制作用，可能降低病人對細菌感染的抵抗力，但很少有研究報道使用類固醇會增加SSI 的風險。Kohut 等人在一項67 445 例病人的大規(guī)模研究中報道，結腸切除術病人中使用類固醇發(fā)生SSI 的OR值為1.28，這與本研究的結果相似。Elliott等人進行的另一項大規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，類固醇的使用與深部組織和器官/腔隙SSI 顯著相關，但在調整了其他協(xié)變量的影響后，多變量分析中不再有這種聯(lián)系。

4 結論

綜上所述，本研究結果發(fā)現(xiàn)術中輸血、手術時間長、手術切口Ⅲ/Ⅳ類是3 種以上胃腸道手術SSI發(fā)生的共同危險因素，腹腔鏡手術是SSI 發(fā)生的共同保護因素，使用降血糖、類固醇類藥物等危險因素在不同類型的手術中有所差異。本研究的局限性在于本研究屬于單中心臨床研究，今后應進一步采用多中心臨床研究，納入更多樣本量，以增加樣本的代表性。