郭林，賀小霞，關(guān)心，蔡曉雯，梅芳芳

作者單位：焦作市人民醫(yī)院泌尿內(nèi)科，河南 焦作454150

急性腎功能衰竭有效的治療方法是在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上進行血液凈化，改善病人各項生理生化指標，保護殘余腎單位功能，降低并發(fā)癥及病死率，提高治愈率。血液凈化技術(shù)包括血液透析和腹膜透析，血液透析操作復雜，且價格昂貴，與之相比，腹膜透析操作簡單，價格低廉，適應(yīng)證廣。目前腹膜透析多采用手術(shù)切開置管法，而研究顯示，經(jīng)皮穿刺置管法操作簡單，創(chuàng)傷小，可在床邊進行，有一定的優(yōu)勢。本研究擬評價與傳統(tǒng)手術(shù)切開置管法相比，超聲引導下Seldinger 法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)的效果與并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床醫(yī)生提供更優(yōu)的腹膜透析置管方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年8月在焦作市人民醫(yī)院擬行腹膜透析置管術(shù)的終末期腎臟病病人60例，本研究已與病人或其近親屬簽署了知情同意書并符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組為傳統(tǒng)手術(shù)切開直視下腹膜透析置管術(shù)，超聲組為超聲引導下Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)腹膜透析置管術(shù)：病人取仰臥位，將恥骨聯(lián)合向上10～12 cm 且左側(cè)旁開2 cm 作為切口點，常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉。切開腹直肌前鞘，鈍性分離肌肉后暴露腹膜，做一0.5 cm左右的小切口，并做一荷包縫合備用。將腹膜透析管用無菌鹽水沖洗，用專用引導絲引導，輕柔地向道格拉斯窩（男性為膀胱直腸凹，女性為子宮直腸凹）置入，抽出引導絲，向腹膜透析管內(nèi)注入生理鹽水，若腹腔內(nèi)鹽水沿導管呈線性流出，引流通暢，則收緊荷包線結(jié)扎。

超聲組采用超聲引導下Seldinger 法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，術(shù)前使用超聲線陣探頭于臍水平以下探查雙側(cè)腹壁動脈，觀察其走行并標記，以便術(shù)中避開該血管，其次通過彩超測量皮下組織及腹直肌厚度，預(yù)估進針長度。穿刺部位選擇恥骨聯(lián)合向上10～12 cm，左側(cè)旁開2 cm，局部浸潤麻醉，切開皮膚及約0.5 cm 腹直肌前鞘，將穿刺針經(jīng)切口處穿刺入腹腔，注入約30 mL 生理鹽水后使用超聲凸陣探頭觀察，若在腸管間隙出現(xiàn)液性暗區(qū)，說明成功進入腹腔內(nèi)；若發(fā)現(xiàn)腹直肌及腹膜外間隙變厚，說明穿刺針未突破腹膜，鹽水可能進入腹膜外間隙；然后將導絲經(jīng)穿刺針置入腹腔引導置入擴張器，拔除擴張器針芯，置入腹膜透析管，撕開擴張器外鞘并拔除，使用凸陣探頭觀察腹膜透析管末端是否位于引流的最佳位置。確認無誤后將腹膜透析管經(jīng)皮下隧道穿出，縫合組織及皮膚。

1.3 觀察指標

記錄兩組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況的比較

兩組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別比例及原發(fā)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表1，2。

表1 腹膜透析置管術(shù)60例一般情況的比較

表2 腹膜透析置管術(shù)60例原發(fā)疾病類型的比較

2.2 兩組病人手術(shù)時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

超聲組病人手術(shù)時間相比于對照組所需時間短，超聲組鎮(zhèn)痛藥物使用率比對照組低（

P

＜0.05），兩組病人住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（

P＞

0.05），見表3。

表3 腹膜透析置管術(shù)60例采用不同方法的手術(shù)時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組病人術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)腹腔滲血、切口滲漏、引流不暢、漂管、外口感染及腹膜炎情況的比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P＞

0.05），見表4。

表4 腹膜透析置管術(shù)60例采用不同方法的術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

治療危重腎衰竭病人的有效措施是及時的血液凈化。腹膜透析是目前治療急性腎損傷3期和慢性腎臟病合并急性腎損傷患者的有效手段，它具有穩(wěn)定血流動力學，降低患者醫(yī)療負擔，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點。與血液透析相比，腹膜透析無須建立動-靜脈通路，操作相對簡單，可在床旁實施，對于無特殊設(shè)備的基層醫(yī)院以及不宜搬動的機械通氣危重病人很適用。其次腹膜透析不需建立體外循環(huán)，可持續(xù)進行透析，適用于休克、多臟器功能衰竭的病人，也是目前患者接受腎移植后優(yōu)先選擇的治療方式。腹膜透析清除中分子物質(zhì)優(yōu)于血透，可緩慢清除溶質(zhì)，改變內(nèi)環(huán)境，減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生。但腹膜透析也有一定的局限性，如可能會影響呼吸功能，導致腹膜炎等。

安全、有效且持久的腹膜透析通路是終末期腎病腹膜透析病人的生命線，那么定位準確且效果良好的腹膜透析導管是關(guān)鍵。有必要了解不同置管術(shù)的優(yōu)缺點、成功率及患者生存率，盡可能降低腹膜透析并發(fā)癥的風險。腹膜透析置管可分為經(jīng)皮穿刺置管法和外科手術(shù)法。外科手術(shù)法包括傳統(tǒng)手術(shù)切開法和腹腔鏡法。腹腔鏡法需在全身麻醉下進行，不僅操作復雜，費用較高，對內(nèi)科醫(yī)生是否有資質(zhì)進行此操作也有一定的質(zhì)疑，因此目前常用的依然是手術(shù)切開法。傳統(tǒng)手術(shù)切開法需要逐層分離皮下組織，創(chuàng)傷較大，有可能損傷腸道、膀胱及其他臟器。經(jīng)皮穿刺法包括套管針法（Trocar技術(shù)）和Seldinger 技術(shù)，Trocar 法首先應(yīng)用到腹膜透析置管方法，但置入腹膜的trocar 鋒利而粗糙，常損傷周圍臟器。Seldinger 法在trocar 法基礎(chǔ)上做了改進，通過導絲將引流管引導進入腹腔，大大減少了創(chuàng)傷的發(fā)生，同時研究發(fā)現(xiàn)，由腎內(nèi)科醫(yī)師掌握置管技術(shù)能有效提高患者腹膜透析的成功率。

研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)對腹膜透析置管有指導作用，將超聲運用于腹膜透析置管可幫助分辨腹膜的解剖結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)師的可視化操作。本研究采用超聲引導Seldinger 法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，充分發(fā)揮了超聲在醫(yī)師術(shù)前評估定位及術(shù)中輔助的作用。超聲可實時呈現(xiàn)穿刺針的進針路徑，并且能夠觀察到腹部的血管，從而減少重要血管損傷或腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，同時又可保證置管的準確性。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)切開法比較，超聲引導下Seldinger 法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，且創(chuàng)傷小，病人術(shù)后疼痛較輕，需使用鎮(zhèn)痛藥物的病人較少。這主要是由于超聲引導下經(jīng)皮穿刺不需要逐層切開皮膚和各層組織，使得減少創(chuàng)傷及出血風險。研究發(fā)現(xiàn)，對照組與超聲組的住院時間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與腹膜透析病人大多是終末期腎病病人有關(guān)，多數(shù)病人在術(shù)前及術(shù)后需要進行較長時間的內(nèi)科綜合治療，以保證病人的血流動力學穩(wěn)定。其次本研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，這與韓慶烽等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，終末期腎臟病病人腹膜透析時，與傳統(tǒng)手術(shù)切開法置管比較，采用超聲引導下Seldinger法經(jīng)皮穿刺可縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，病人疼痛輕微，術(shù)后較少使用鎮(zhèn)痛藥物，同時操作簡便，易于內(nèi)科醫(yī)生掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。