穆文利

作者單位：中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院消化內(nèi)科胃腸鏡室，河北 張家口075000

食管血腫（esophageal hematoma，HE）臨床少見發(fā)生，屬于消化內(nèi)科急重癥，多以上消化道出血就診。該疾病的發(fā)生與凝血機制異常及高血壓等有較多關(guān)聯(lián)，物理性機械損傷多為直接誘因。典型癥狀有突發(fā)胸骨后疼痛、吞咽困難、嘔血等，但并非均會出現(xiàn)。本例病人為進食熱燙食物后燙傷所導(dǎo)致，未見有類似報道?，F(xiàn)就該病例病人診治經(jīng)過報道如下，以期對我們臨床工作有所參考。

1 病例資料

男性，65歲，因“間斷嘔血5 h”于2019年7月10日0點30分急診入住中國人民解放軍陸軍第八一集團軍醫(yī)院消化內(nèi)科。自訴于入院前日進食晚飯時，吞下一塊熱燙豆腐塊，約半小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為鮮紅色血凝塊，共4 次，量約100 mL，伴胸骨后悶痛，不伴腹痛、腹脹，無心慌、胸悶等。就診后急診查心電圖未見異常，以“上消化道出血”收住院。病人既往有：冠狀動脈粥樣硬化心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓Ⅲ級、2型糖尿病、高脂血癥、腎上腺瘤切除術(shù)后、脂肪肝，曾多次住院治療。長期口服“阿司匹林、倍他洛克、辛伐他汀、二甲雙胍、諾和龍”等藥物治療。否認其它病史。入院時查體，體溫36.2 ℃，脈搏70次/分，呼吸20 次/分，血壓140/80 mmHg，急性病容，心肺查體未見異常，腹部膨隆，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動波，無疤痕，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，墨菲氏征（-），未觸及包塊，無液波震顫，雙腎未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上平第5 肋間，肝區(qū)叩擊痛（+），雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），肋脊角叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。入院后按“急性上消化道出血”治療方案，完善相關(guān)理化檢查，給予禁食水、抑酸護胃、止血、抑酶、調(diào)整胃腸功能等綜合治療。因病人有明確的進食熱燙食物后出現(xiàn)的以上消化道出血為主的癥狀，考慮食物刺激或損傷食管或胃黏膜導(dǎo)致出血，亦不能除外嘔吐導(dǎo)致食管賁門撕裂等導(dǎo)致出血。住院后以保守對癥處理為主。查胸部CT 了解食道內(nèi)或外情況，查腹部CT 了解有無腹部臟器病變導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張等其它原因，病情穩(wěn)定行胃鏡檢查以明確病變性質(zhì)及部位。2019年7月11日電子胃鏡下所見（見圖1A）：食管入口可見黏膜充血糜爛，伴有新鮮血滲出，自距門齒20 cm開始可見一條縱行的紫藍色隆起通向賁門口，由于靜脈占據(jù)食管腔約3/4，為避免干嘔加重出血，其余部分未觀察，懷疑食管靜脈曲張。2019年7月11日胸部CT提示（見圖1B）：食管中下段高密度影，不除外異物劃傷導(dǎo)致出血。腹部CT顯示：肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)血管走形正常，肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊、脾、胰腺、雙腎均無異常。因病人既往無肝炎病史，且肝功能正常、肝膽CT掃描正常，門靜脈高壓除外。進一步行胸部增強CT并血管成像（CTA）結(jié)果示（見圖1C）：自胸2椎體-賁門水平食道右側(cè)壁彌漫增厚，增強掃描后未見明確強化；食道右側(cè)壁病變，與前片2019年7月11日比較密度減低、形態(tài)見改變，結(jié)合病史，考慮食道壁血腫形成可能，建議治療后復(fù)查。綜合分析診斷為食管血腫。經(jīng)如上方案保守治療，病人癥狀逐步改善，于2019年7月18日復(fù)查胃鏡（見圖1D）食管中上段仍可見縱行隆起，較前明顯減小，黏膜有散在片狀潰瘍形成，大小約（0.5×0.6）～（0.6×0.8）cm，表面附黃白苔，周邊黏膜充血水腫，下段可見大片的無苔潰瘍，周邊可見肉芽組織形成。

2 結(jié)果

治療至2019年7月22日，由禁食逐步放開飲食，病人病情基本痊愈，安排出院；囑1月后復(fù)查胃鏡及胸部CT，不適隨診。

3 討論

食管血腫是黏膜層與黏膜下層之間出血，形成血腫并產(chǎn)生分離，一般不累及肌層，臨床中少見發(fā)生，多以病例報道；最早1968年由Marks 等進行報道了食管血腫。好發(fā)生于有凝血功能異?；蚧几哐獕喝巳海欣夏耆撕冒l(fā)，食管中下段好發(fā)。本例病人明確的直接誘因是進食熱燙食物燙傷后出現(xiàn)嘔血癥狀，故以“急性上消化道出血”收住院，入院后物理查體無顯著陽性體征。以熱損傷為直接誘因?qū)е率车姥[，未見有文獻報道。高金才等認為食管進食粗糙或過熱食物導(dǎo)致食管不協(xié)調(diào)的收縮，導(dǎo)致食管腔內(nèi)壓力過高，致使食管黏膜下出血。劇烈嘔吐等也可造成食管內(nèi)壓力瞬間增高，可加重食管壁損傷，造成食管黏膜下出血、血腫形成，甚至加重出血；并且該病人長期服用阿司匹林抗凝藥物治療，患有高血壓等，這些因素均說明病人為易感人群。食管血腫病人一般病情較急，就診消化內(nèi)科多以上消化道出血為主要癥狀。該病人就診后以“急性上消化道出血”為主要癥狀進行了鑒別診斷，病人病史及胸腹部CT排除了門脈高壓至食管靜脈曲張出血可能，最終通過胃鏡及影像學(xué)檢查確定為食管血腫。電子胃鏡下在發(fā)病初期僅可見沿食管縱向的高度隆起，堵塞管腔，表面呈藍紫色，在經(jīng)驗不足的情況下初期考慮為靜脈曲張，存在誤診，文獻報道臨床中多有誤診現(xiàn)象發(fā)生。胃鏡下還可以看到正常食管黏膜呈斑點狀，并伴有充血，有點狀出血點等燙傷后表現(xiàn)，但沒有腐蝕性灼傷表現(xiàn)嚴重。孫人杰等研究食道燙傷胃鏡下表現(xiàn)，并參考燒傷深度分級，認為食管燙傷也可分為Ⅰ～Ⅲ，Ⅰ損傷僅限于食管黏膜，胃鏡下可見局部充血、紅腫；可有胸骨后痛及吞咽疼痛；Ⅱ損傷及黏膜下，局部有黏膜壞死，其上可覆蓋黃白色壞死物及分泌物，脫落后可形成潰瘍，有胸及肩背痛，吞咽時劇痛致不敢進食，嚴重時可有消化道出血，繼發(fā)感染有發(fā)熱，Ⅲ損傷可深入至肌層。根據(jù)復(fù)查胃鏡下表現(xiàn)，有較大潰瘍形成及有黃白色壞死物等表現(xiàn)，認為該病人在部分區(qū)域達到Ⅱ燙傷表現(xiàn)。

該病例診治過程也給我們臨床對此類疾病診療提供一些參考。筆者認為發(fā)病初期謹慎使用胃鏡檢查，只有在病人各方面條件穩(wěn)定的狀態(tài)下進行；下胃鏡檢查需要病人的良好配合，不然會導(dǎo)致病人干嘔再次出現(xiàn)血腫加重或大出血可能。初次胃鏡檢查一般可以明確病變部位，大體狀況，對臨床診療提供方向，但切忌進行強行進入或有創(chuàng)操作。該例病人初診時黏膜隆起占據(jù)食管管腔3/4以上空間，安全起見，未繼續(xù)深入觀察食管全貌。但胃鏡對于恢復(fù)期的有無可比擬的作用，即當(dāng)食管有足夠的空間，可以看到全貌時才能做出比較準確的判斷。影像學(xué)檢查包括CT和CTA檢查，無創(chuàng)，安全，對食管內(nèi)外情況可以良好的評估；該病人胸部CT可見食管中下段管腔內(nèi)密度增高影像，堵塞管腔明顯，但質(zhì)均，CT值同血液接近；經(jīng)過CTA可見食管腔內(nèi)密度增高影并未強化；以上影像學(xué)特點符合食管血腫的影響學(xué)表現(xiàn)。在以胸痛為主要癥狀的食管血腫病人，首選胸部CT 檢查，并且國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)我國HE主要臨床表現(xiàn)為胸痛（占84.7%），國外Meininger等臨床研究發(fā)現(xiàn)66%-87%的HE病人會出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛；70%病人合并有上消化道出血癥狀。胸痛病人需與食管穿孔以及急性心肌梗死、心絞痛，主動脈夾層，主動脈瘤等心血管疾病鑒別。食管血腫發(fā)生不分年齡段，Hagel等曾報道了1例84歲高齡進食后出現(xiàn)巨大食管血腫病人。食管血腫一般認為1～2 周保守治療，均能恢復(fù)良好，但像該病例燙傷后形成潰瘍，是否會形成狹窄等其它繼發(fā)癥，需要繼續(xù)隨訪復(fù)查。