蔡宜良，陳家趁，曹玉云，關(guān)小園

作者單位：陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽(yáng)江529931

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，需要接受手術(shù)內(nèi)固定治療。由于鎖骨的神經(jīng)支配復(fù)雜，對(duì)麻醉效果要求較高，高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、臂叢復(fù)合靜脈全身麻醉、臂頸叢聯(lián)合阻滯麻醉、肌間溝聯(lián)合頸深叢阻滯麻醉等均有所應(yīng)用，但何種麻醉方式更具優(yōu)勢(shì)尚存在著爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯麻醉效果與局麻藥物劑量和藥物擴(kuò)散情況，可導(dǎo)致術(shù)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)阻滯而影響病人的生活質(zhì)量。神經(jīng)定位準(zhǔn)確是實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉的關(guān)鍵。

常規(guī)的肌間溝臂叢阻滯屬于盲探式，對(duì)麻醉師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及病人配合程度要求高，神經(jīng)阻滯不全率、并發(fā)癥發(fā)生率較高。超聲+神經(jīng)刺激儀（PNS）引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉定位準(zhǔn)確，對(duì)病人配合度要求較低，可較好地滿(mǎn)足鎖骨骨折手術(shù)要求，還可減少局麻藥物的用量，減少運(yùn)動(dòng)阻滯等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但其對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的相關(guān)研究較少。本研究探討了超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在鎖骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用效果及對(duì)病人血清應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院擬實(shí)施手術(shù)治療的鎖骨骨折病人100 例（2017年6月至2018年11月）采用隨機(jī)數(shù)字表法分為引導(dǎo)組和常規(guī)組各50例。

引導(dǎo)組，年齡范圍54～78 歲，年齡（63.2±6.7）歲，男27例、女23例，其中左側(cè)鎖骨骨折30例、右側(cè)鎖骨骨折20 例。美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)7例。

常規(guī)組，年齡范圍50～80 歲，年齡（62.5±8.5）歲，男24例、女26例，其中左側(cè)鎖骨骨折26例、右側(cè)鎖骨骨折24 例。ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例、Ⅱ級(jí)31 例、Ⅲ級(jí)7 例。兩組病人的年齡、性別、骨折部位分布、ASA分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入病人具有明確的外傷病史；（2）均為單側(cè)鎖骨骨折；（3）ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；（3）病人年齡范圍50～80 歲；（4）在我院由同一組麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生實(shí)施手術(shù)；（5）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《赫爾辛基宣言》對(duì)臨床人體試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定并經(jīng)過(guò)陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)〔2016〕倫研批18號(hào)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折（結(jié)核、腫瘤）；（2）伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；（3）合并惡性腫瘤、放化療病史；（4）伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾??；（5）伴有大塊組織缺損、大血管及神經(jīng)損傷；（6）長(zhǎng)期使用成癮性藥物的病人。

1.2 麻醉方法

所有病人入室后均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，取平臥位接受麻醉和手術(shù)。常規(guī)組采用傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉，于環(huán)狀軟骨水平選擇穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)針至出現(xiàn)異感，回抽無(wú)血、腦脊液時(shí)注藥，局麻藥物為1%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂(lè)品）5 mL+2%利多卡因5 mL。引導(dǎo)組采用超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉，高頻線型超聲探頭頻率6～13 mHz，將超聲探頭置于環(huán)狀軟骨水平頸部中央，從內(nèi)向外側(cè)移動(dòng)，依次可見(jiàn)氣管、甲狀腺、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角肌，尋找臂叢神經(jīng)位置。貝朗神經(jīng)刺激儀設(shè)置初始電流0.5 mA，時(shí)程0.1 ms，頻率2 Hz。采用單次神經(jīng)刺激針，與神經(jīng)干接近時(shí)其支配的效應(yīng)肌肉收縮，調(diào)整針尖為主，減小刺激電流至0.2～0.3 mA 時(shí)效應(yīng)肌肉仍有收縮；＜0.10～0.15 mA時(shí)無(wú)收縮，回抽無(wú)血、腦脊液時(shí)注藥，局麻藥物為1%耐樂(lè)品+2%利多卡因混合液10 mL。兩組術(shù)后均未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及其對(duì)應(yīng)的檢測(cè)方法

記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、內(nèi)固定時(shí)（T2）、術(shù)畢（T4）時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO）變化，記錄兩組病人的感覺(jué)起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后12 h的血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平變化及不良反應(yīng)。

分別于T0、T1、T2、T3 等時(shí)間點(diǎn)記錄心電監(jiān)護(hù)儀MAP、HR、SpO等數(shù)據(jù)。分別于術(shù)前及術(shù)后12 h抽取病人外周靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑12 cm、離心時(shí)間10 min 分離血清。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NE、Cor、E 水平，檢測(cè)儀器：羅氏e601化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

各指標(biāo)各時(shí)點(diǎn)觀測(cè)數(shù)據(jù)列于下表。整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均有顯著性意義（

P＜

0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：引導(dǎo)組和常規(guī)組病人在T0～T3時(shí)刻的HR、MAP 及SpO2 測(cè)定值變化趨勢(shì)組間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；引導(dǎo)組和常規(guī)組病人在T1～T3 時(shí)刻的HR、MAP 及SpO測(cè)定值較本組T0 時(shí) 刻 均 呈 現(xiàn) 不 同 程 度 的 降 低（

P

＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 鎖骨骨折100例的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/±s

2.2 兩組病人的麻醉效果比較

引導(dǎo)組病人的感覺(jué)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均低于常規(guī)組病人（

P

＜0.05），引導(dǎo)組病人的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著的長(zhǎng)于常規(guī)組（

P

＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 鎖骨骨折100例的麻醉效果比較/（min，±s）

2.3 兩組病人的血清應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組病人的血清NE、Cor、E 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后12h，引導(dǎo)組病人的血清NE、Cor、E 水平均低于常規(guī)組病人（

P

＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較

引導(dǎo)組病人的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（2/50，其中膈神經(jīng)阻滯1 例、局部血腫1 例）低于常規(guī)組病人的18.00（9/50，其中膈神經(jīng)阻滯3 例、喉返神經(jīng)阻滯3 例、局部血腫3例）（

χ

=5.005，

P

=0.025）。

3 討論

臨床治療鎖骨骨折首選手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，良好的麻醉效果有助于保證手術(shù)的順利實(shí)施。全身麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，但對(duì)病人呼吸功能、循環(huán)功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生較大的干擾。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的全身不良反應(yīng)小，但對(duì)麻醉師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及病人配合度的要求高，易出現(xiàn)阻滯不全、術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯等問(wèn)題。鎖骨周?chē)窠?jīng)支配復(fù)雜，神經(jīng)阻滯效果高度依賴(lài)局麻藥擴(kuò)散程度，加之鎖骨骨折病人常伴有皮下淤血、腫脹、疼痛、畸形，而傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉需要反復(fù)尋找異感，對(duì)配合度較差的病人進(jìn)行麻醉造成一定的困難。

超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在超聲、神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，避免反復(fù)盲探給病人造成的身心痛苦，可減少局麻藥物劑量，局麻藥物準(zhǔn)確注射于臂叢神經(jīng)干神經(jīng)鞘旁，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)達(dá)到分離阻滯，進(jìn)而降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中采用超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉者的感覺(jué)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均低于采用傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉者，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著的長(zhǎng)于采用傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉者。這一結(jié)果提示，超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中應(yīng)用有利于提高神經(jīng)阻滯中的精準(zhǔn)性，縮短麻醉阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，使病人獲得更好的麻醉效果，進(jìn)而保障手術(shù)的順利實(shí)施。這是由于超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，可減少局麻藥物劑量，在同等劑量的麻醉藥物使用時(shí)可獲得更好的麻醉效果，使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)。

鎖骨骨折手術(shù)中如發(fā)生神經(jīng)阻滯不全可使病人術(shù)中感覺(jué)到疼痛，增加病人恐懼、焦慮情緒，繼而引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，增加心血管不良事件的而發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人在麻醉后15 min、內(nèi)固定時(shí)、術(shù)畢等時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 及SpO測(cè)定值較本組麻醉前均呈現(xiàn)不同程度的降低，兩組間各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 及SpO測(cè)定值變化趨勢(shì)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，鎖骨骨折手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧飽和度變化，超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉與傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧飽和度的影響程度相仿。

表3 鎖骨骨折100例的血清應(yīng)激指標(biāo)比較/±s

手術(shù)不可避免的引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可影響病人的情緒、睡眠質(zhì)量、免疫功能，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此在圍術(shù)期應(yīng)重視減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。NE、Cor、E均是機(jī)體應(yīng)激激素，在受到創(chuàng)傷性刺激后大量分泌，其血清水平可在一定程度上反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉者術(shù)后12 h 時(shí)的血清NE、Cor、E 水平均低于采用傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉者。這一結(jié)果提示，超聲+PNS 引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中應(yīng)用可更好地減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，這可能與超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯的精準(zhǔn)性更高，麻醉效果更好有關(guān)。良好的麻醉效果可減少術(shù)中疼痛感受，減輕恐懼、緊張情緒，使交感神經(jīng)興奮性下降，控制垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)一針?lè)▽?shí)施肌間溝臂叢阻滯麻醉者。這一結(jié)果提示，超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中應(yīng)用具有更好的安全性，可減少因定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致的膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局部血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲+PNS引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中應(yīng)用有利于提高神經(jīng)阻滯中的精準(zhǔn)性，縮短麻醉阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間的同時(shí)減輕機(jī)體對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。