冉琪，胡亞飛，游玉峰

作者單位：恩施自治州中心醫(yī)院，a超聲科，b放射科，湖北 恩施445000

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其中肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）約占70%～85%。目前，手術(shù)切除、局部射頻消融治療、放療及化療等治療手段為治愈或延長病人的生存時間提供了機(jī)會。但原發(fā)性肝癌手術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～60%，嚴(yán)重影響了肝癌病人的預(yù)后。因此，尋找評價(jià)肝癌預(yù)后不良的指標(biāo)，如細(xì)胞增殖活性和早期復(fù)發(fā)等，對腫瘤的分期、治療方案的選擇及預(yù)后具有重要意義。增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）是一種核蛋白，是判斷腫瘤細(xì)胞增殖情況的可靠指標(biāo)。肝臟超聲造影（Contrast-enhancement ultrasound，CEUS）具有應(yīng)用方便、有效、適應(yīng)證廣、無放射線等特點(diǎn)，且可以顯示出腫瘤和肝實(shí)質(zhì)對比增強(qiáng)的全過程。但目前關(guān)于肝癌超聲造影與Ki-67及其他預(yù)后因素之間關(guān)系的研究報(bào)道較少。因此，本研究通過收集在本院行根治性切除術(shù)的肝硬化背景下HCC 病人，旨在探究HCC 病人CEUS 特征與微血管密度（Microvessel density，MVD）、微血管浸潤（Microvessel invasion，MVI）、Ki-67等組織病理、腫瘤組織分化程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年1月在恩施州中心醫(yī)院行根治性切除術(shù)的174例肝細(xì)胞癌病人的臨床資料。其中男性158 例（90.8%）、女性16 例（9.2%），年齡（67.73±5.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有肝硬化背景的肝細(xì)胞癌病人；（2）行肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)，并取得手術(shù)病理者；（3）手術(shù)時間與超聲造影檢查時間不超過14 d 者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行射頻消融或化療者；（2）合并其他惡性腫瘤等惡病質(zhì)者；（3）臨床資料或超聲檢查資料不全者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

收集病人的年齡、性別、腫瘤分化程度、乙型肝炎血清標(biāo)志物、肝功能Child-Pugh 分級等一般臨床資料以及MVI、MVD 及Ki-67 等病理資料。MVI陽性指在鏡下內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主。通過抗原-抗體反應(yīng)對腫瘤組織中的血管進(jìn)行染色后，先在低倍鏡在找到血管密度最高的區(qū)域，然后在高倍鏡（×400）下計(jì)數(shù)視野內(nèi)的染色血管，計(jì)算出病人的平均MVD，然后將病人分為高M(jìn)VD 組（大于平均值MVD）和低MVD 組（小于平均值MVD）。在高倍鏡（×400）下隨機(jī)選擇10 個視野進(jìn)行觀察，每100 個細(xì)胞中細(xì)胞核染成棕色的百分比為Ki-67 的百分比，＞10%為Ki-67陽性組，≤10%為Ki-67陰性組。

1.3 超聲檢查及圖像分析

采用GE Vivid E9 彩色多普勒超聲儀，先行常規(guī)腹部超聲掃描，觀察肝臟病灶部位和大小、內(nèi)部回聲以及多普勒血流信號。選擇病灶最清晰的切面行CEUS 檢查，造影劑采用意大利BRACCO 公司Sonovue（六氟化硫微泡），每次經(jīng)肘部預(yù)置的淺靜脈留置針快速注入（3～5 s 內(nèi)）造影劑懸浮液1.5 mL，并迅速以5 mL 生理鹽水沖管，注射造影劑時同時啟動計(jì)時裝置并存儲動態(tài)圖，持續(xù)觀察病灶與周邊肝組織間的增強(qiáng)情況。注射造影劑后10～30 s時間內(nèi)的圖像為動脈期，如果病變部位的增強(qiáng)水平低或有不同大小的增強(qiáng)區(qū)域，則為不均勻增強(qiáng)。注射造影劑后31～120 s內(nèi)的圖像為門脈期，注射造影劑后120 s 到造影劑消失（約4～6 min）時間內(nèi)的圖像為延遲期。以病灶同一深度周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平為參照，將增強(qiáng)水平高于、等于、低于周圍肝實(shí)質(zhì)及內(nèi)部無造影劑進(jìn)入分別定義為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)及無增強(qiáng)。

1.4 術(shù)后隨訪及預(yù)后

術(shù)后通過門診及電話進(jìn)行隨訪，隨訪過程中經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局灶性肝病灶表現(xiàn)出典型HCC 表現(xiàn)或明顯的肝外轉(zhuǎn)移為復(fù)發(fā)，則隨訪結(jié)束。本研究隨訪的截止時間為2020年1月1日，根據(jù)隨訪情況，將病人的預(yù)后分為早期復(fù)發(fā)（≤1年）、晚期復(fù)發(fā)（＞1年）及無復(fù)發(fā)（隨訪截止時間內(nèi)）。

2 結(jié)果

2.1 HCC 病人基本臨床特征及組織病理學(xué)

根據(jù)組織病理及免疫組化結(jié)果，HCC 病人可分為MVI 陽性組（圖1A）和MVI 陰性組（圖1D）；或分為高M(jìn)VD組（圖1B）和低MVD組（圖1E）；或分為Ki-67陽性組（圖1C）和Ki-67 陰性組（圖1F）。Ki-67 陽性組HCC病人年齡較Ki-67 陰性組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。Ki-67陽性組HCC 病人腫瘤組織低/中分化的發(fā)生率較Ki-67 陰性組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。兩組病人性別、乙型肝炎血清標(biāo)志物、肝功能Child-Pugh 分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 原發(fā)性肝癌174例基本臨床特征

圖1 原發(fā)性肝癌手術(shù)標(biāo)本的微血管密度（MVD）、微血管浸潤（MVI）、Ki-67組織病理及免疫組化圖：A、D為MVI組織病理圖（HE×400）；B、E為MVD免疫組化圖（ELPS×400）；C、F為Ki-67免疫組化圖（ELPS×400）

2.2 HCC 病人CEUS 特征與組織病理學(xué)的關(guān)系

HCC 病人CEUS 特征如圖2 所示。動脈期不均勻增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)、延遲期低增強(qiáng)的HCC 病人Ki-67陽性發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。延遲期低增強(qiáng)的HCC 病人MVI陽性發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。不同MVD 的HCC 病人間CEUS特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 原發(fā)性肝癌174例肝臟超聲造影（CEUS）特征與組織病理學(xué)的關(guān)系/例（%）

2.3 HCC 病人CEUS 特征與腫瘤分化程度及預(yù)后的關(guān)系

動脈期不均勻增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)、延遲期低增強(qiáng)的HCC 病人腫瘤低/中分化的發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。動脈期不均勻增強(qiáng)的HCC 病人早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 原發(fā)性肝癌174例肝臟超聲造影（CEUS）特征與肝癌分化程度及預(yù)后的關(guān)系/例（%）

3 討論

全球每年約有74萬人死于原發(fā)性肝癌，而我國的病人占全球總數(shù)的50%以上。肝癌術(shù)后高復(fù)發(fā)率是影響肝癌病人生存率的主要因素。因此，研究肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素并及時采取干預(yù)措施可以有效改善肝癌病人的預(yù)后。

肝癌病人的預(yù)后取決于多種影響因素。Ki-67核蛋白免疫組化檢測是一種快速、簡單且靈敏的肝癌細(xì)胞增殖活性檢測技術(shù)，其過表達(dá)（＞10%）可以預(yù)測手術(shù)治療后肝癌的復(fù)發(fā)，與HCC 病人的死亡率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67 陽性組HCC 病人腫瘤組織低/中分化的發(fā)生率較Ki-67 陰性組顯著升高，CEUS 動脈期不均勻增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)、延遲期低增強(qiáng)等特征均與HCC 病人Ki-67 陽性發(fā)生有關(guān)。肝癌的MVI 意味著癌細(xì)胞具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的潛力并擴(kuò)散到循環(huán)系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS 延遲期低增強(qiáng)與HCC 病人MVI 的發(fā)生顯著相關(guān)。腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移取決于腫瘤血管生成的增長，而MVD作為腫瘤血管生成程度的標(biāo)志，表明它與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。研究表明，與低MVD的肝癌病人相比，高M(jìn)VD 的病人傾向于術(shù)后早期復(fù)發(fā)。Peng 等研究發(fā)現(xiàn)，CEUS 定量灌注參數(shù)峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)強(qiáng)度及曲線下面積與MVD 計(jì)數(shù)呈正相關(guān)。但本研究結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)CEUS 特征與MVD 計(jì)數(shù)之間的關(guān)系。

圖2 原發(fā)性肝癌肝臟超聲造影圖：A為動脈期呈不均勻高增強(qiáng)；B為門脈期造影劑快速消退，呈低增強(qiáng)；C為延遲期呈低增強(qiáng)

肝細(xì)胞癌CEUS 的典型特征是病灶在動脈期呈快速高增強(qiáng)，門脈期消退呈低增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式。但是，高分化肝癌可能會表現(xiàn)出非典型的增強(qiáng)模式，如“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)快出”等。本研究發(fā)現(xiàn)，動脈期不均勻增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)、延遲期低增強(qiáng)與HCC 病人腫瘤低/中分化有關(guān)。與動脈期不均勻增強(qiáng)相比，門脈期低增強(qiáng)更危險(xiǎn)。研究表明，高分化肝癌組門脈期高或等增強(qiáng)的比例顯著高于低/中分化肝癌組，其可能原因是：（1）分化程度越低，惡性程度增加，并且由于動脈供血異常而形成了異常動脈，導(dǎo)致肝動脈和門靜脈的正常血液供應(yīng)減少，門脈期增強(qiáng)的持續(xù)時間減少，增強(qiáng)強(qiáng)度降低；（2）在腫瘤中心或周圍有許多異常的新血管，以及動靜脈瘺孔豐富，從而縮短了強(qiáng)化時間。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究從超聲檢查和病理學(xué)角度評估了肝細(xì)胞癌的預(yù)后因素和臨床復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。CEUS 特征與肝硬化背景下HCC 病人組織病理、分化程度等顯著相關(guān)，并可能有助于預(yù)測病人術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。