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        “糟心”的危險(xiǎn)時(shí)刻

        2021-04-08 09:38:31
        祝您健康·養(yǎng)生堂 2021年4期
        關(guān)鍵詞:高血糖低血糖心率

        受訪專家

        周迎生

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任,北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝專業(yè)博士培養(yǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人,內(nèi)科教學(xué)委員會(huì)副主任、北京市學(xué)科帶頭人,首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌代謝學(xué)系副主任,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員。醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)糖尿病、肥胖癥、痛風(fēng)、血脂異常、甲狀腺疾病及內(nèi)分泌代謝疑難疾病診治。糖尿病的心腦血管安全性降糖方案制訂。老年糖尿病及代謝綜合征診治。

        門診時(shí)間:周二、周三、周四上午

        受訪專家

        金澤寧

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)三科(三病房B區(qū))主任、急診危重癥中心副主任,主任醫(yī)師,副教授。兼任中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志編委、中國(guó)微創(chuàng)心血管病雜志編委。有廣泛的心臟血管疾病臨床診斷及治療、介入治療的工作經(jīng)驗(yàn);超聲心動(dòng)圖診斷。

        門診時(shí)間: 周一上午

        特殊的人群

        有這么一類特殊的人群,他們運(yùn)動(dòng)后的心跳久久不能恢復(fù)到正常水平;他們?cè)诎l(fā)生心肌梗死的時(shí)候沒有劇烈的疼痛,僅僅只是憋悶感;他們的血管一旦發(fā)生堵塞,斑塊都是成彌漫狀態(tài)的。這類人群就是糖尿病人群。

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科周迎生主任告訴我們,糖尿?。ㄖ饕獮?型糖尿病)伴發(fā)或并發(fā)心腦血管病的發(fā)病率極高,較正常人高3~5倍,約占糖尿病患者的1/3;糖尿病伴發(fā)或并發(fā)心腦血管病的年齡趨于年輕化,一般較非糖尿病患者提前5年左右;糖尿病伴發(fā)或并發(fā)冠心病的死亡率也極高,在2型糖尿病中其死亡率約占50%。

        糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病,從治療上來說,只要能夠?qū)⒀强刂圃谡7秶鷥?nèi)或稍高于正常的范圍內(nèi),就不會(huì)對(duì)人體造成太大的影響。但是糖尿病首先影響到冠狀動(dòng)脈,是冠心病患者或者糖尿病合并冠心病患者最主要的一個(gè)死亡原因。也就是說當(dāng)糖尿病合并心臟病時(shí),更多的病理改變會(huì)悄然發(fā)生,首當(dāng)其沖的是更為廣泛和嚴(yán)重的心血管病變,其次是心肌細(xì)胞的損傷,以及對(duì)自主神經(jīng)功能的破壞,甚至還有可能引發(fā)心律失常,嚴(yán)重的惡性心律失常有可能直接導(dǎo)致死亡。

        糖尿病患者的心臟特點(diǎn)

        喪失調(diào)節(jié)功能

        正常人的基礎(chǔ)心率在60~70次/分鐘,糖尿病患者的基礎(chǔ)心率在80~90次/分鐘。糖尿病一系列的代謝產(chǎn)物會(huì)直接影響人體調(diào)節(jié)心率的神經(jīng)系統(tǒng)(自主神經(jīng)系統(tǒng))。這組自主神經(jīng)系統(tǒng)走形最長(zhǎng)的一根神經(jīng)叫迷走神經(jīng),迷走神經(jīng)是使我們靜息狀態(tài)下或運(yùn)動(dòng)后心率很快恢復(fù)到正常狀態(tài)的神經(jīng),影響了迷走神經(jīng)后,交感神經(jīng)興奮,所以靜息狀態(tài)下心率快。

        運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下正常人的心率會(huì)從60次/分鐘迅速增加到120次/分鐘,甚至更多,而糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)耐量比較低,心率的運(yùn)動(dòng)變化范圍比較小,僅在30~40次/分鐘,最后會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的控制影響變得非常小。

        周主任告訴我們,這是由于糖尿病患者對(duì)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的控制和調(diào)節(jié)功能下降所導(dǎo)致的。正常人運(yùn)動(dòng)的時(shí)候交感神經(jīng)興奮,運(yùn)動(dòng)過后迷走神經(jīng)占主導(dǎo)地位,心率很快就降下來,而糖尿病患者自我調(diào)節(jié)功能受到了影響,該興奮的時(shí)候交感神經(jīng)沒有反應(yīng),心率便無法上升,該休息的時(shí)候迷走神經(jīng)也收不到信號(hào),心率便下不來。

        喪失疼痛感覺

        正常心臟在心肌梗死時(shí)會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛,因?yàn)橹灰l(fā)生心肌缺血,一定會(huì)伴有乳酸堆積。這是由于心肌缺血時(shí),糖酵解與葡萄糖有氧氧化失去耦聯(lián),糖酵解產(chǎn)生的丙酮酸不能徹底被有氧氧化,因而導(dǎo)致的乳酸堆積與細(xì)胞內(nèi)酸中毒,過度的乳酸堆積會(huì)導(dǎo)致心肌內(nèi)酸性物質(zhì)迅速增加,在內(nèi)的神經(jīng)便會(huì)受酸性物質(zhì)刺激從而出現(xiàn)神經(jīng)痛的表現(xiàn),這也就是心肌梗死最常見的癥狀──心絞痛。

        但是糖尿病患者的心臟在心肌梗死發(fā)生時(shí)可能沒有疼痛感或僅產(chǎn)生十分輕微的不適感,這是因?yàn)樘悄虿?huì)對(duì)我們的末梢神經(jīng)進(jìn)行侵犯,使人對(duì)疼痛的敏感性降低,因此在心肌梗死發(fā)作時(shí),可能感覺不到胸前區(qū)的壓榨感和疼痛感,出現(xiàn)隱匿性的無痛性心肌梗死。不過無痛性心肌梗死并不是完全沒有癥狀,有些人還是會(huì)出現(xiàn)憋氣、眼花、惡心、嘔吐、乏力等蛛絲馬跡。

        除此之外,糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖會(huì)致使其支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變,特別是交感神經(jīng)受損,導(dǎo)致血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓。表現(xiàn)為從臥位變成立位時(shí),收縮壓下降大于30毫米汞柱,舒張壓下降大于20毫米汞柱,也就是體位性低血壓。

        周主任提醒,糖尿病患者在外界刺激出現(xiàn)胸悶、心慌或僅僅出汗,都要小心是不是有心臟問題。由于糖尿病患者的感覺神經(jīng)受損,出現(xiàn)癥狀時(shí),一定不要以癥狀的輕重程度來衡量疾病的嚴(yán)重程度。糖尿病患者有可能在猝死發(fā)生前都不覺得自己疼,只是難受。

        彌漫、糟亂的血管

        冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,粥樣硬化性的斑塊是心臟病的元兇,對(duì)于糖尿病的患者而言,他們的斑塊更是像南豆腐一樣,格外脆弱且容易破裂,形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)比常人高之又高。

        血管正常內(nèi)膜十分光滑,動(dòng)脈粥樣硬化后會(huì)有黃色物質(zhì)附著在血管的內(nèi)膜表面,黃色油膩的就是血脂,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化含有脂質(zhì)物質(zhì)、斑塊,還有鈣化成分,鈣化是密度不均的東西,里面的結(jié)構(gòu)復(fù)雜,不同的人鈣化的組成也是不太一樣。而冠脈鈣化的結(jié)果就是血管壁變得僵硬,鈣化后的血管收縮和舒張的功能受到影響,容易合并及加重動(dòng)脈粥樣硬化,嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)阻塞血管,甚至鈣化發(fā)生破裂形成血栓,誘發(fā)心肌梗死。但是對(duì)于糖尿病患者而言,其血管斑塊的進(jìn)展是快速而且彌漫的,在一段血管中會(huì)出現(xiàn)多發(fā)的斑塊,這就導(dǎo)致糖尿病合并冠心病的患者不僅病情復(fù)雜,遠(yuǎn)期預(yù)后也遠(yuǎn)比非糖尿病患者要差很多。

        周主任還提醒我們,糖尿病的危害并非一日之過,而在于長(zhǎng)期存在的高血糖對(duì)各種組織,特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等重要臟器的慢性損害,所以糖尿病所侵害的也遠(yuǎn)不止冠狀動(dòng)脈一根血管,如果冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)問題,則意味著很可能頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈也都受到了威脅。所以,糖尿病患者三大死因就是心肌梗死、腦梗死、腎功能不全。

        糖尿病是心臟病的等危癥

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科金澤寧主任告訴我們,從某種程度上來講,糖尿病是心臟病的等危癥!一個(gè)糖尿病患者沒有發(fā)生過心肌梗死,另一個(gè)有心肌梗死病史但沒有糖尿病的患者,兩種疾病對(duì)心臟損害的結(jié)果相似,壽命相近,也就是說,一個(gè)糖尿病患者等同于發(fā)生過一次嚴(yán)重的心臟疾病。

        糖尿病和冠心病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是肥胖,肥胖和高血糖又是動(dòng)脈硬化非常重要的一個(gè)致病性因素。如果一名糖尿病患者的血糖水平一直控制得不好,餐前餐后血糖水平波動(dòng)較大,再加上還有肥胖等高危因素,那么其血管的基礎(chǔ)情況本身就非常糟糕,如果繼續(xù)不加以管控,那么其發(fā)生動(dòng)脈硬化、冠心病、心肌梗死、死亡的風(fēng)險(xiǎn)都將顯著增加。

        高低血糖對(duì)心血管的危害

        糖尿病患者不僅會(huì)有高血糖,還會(huì)發(fā)生低血糖,低血糖的發(fā)生具有偶然性、不可預(yù)測(cè)性,并且受很多外界因素影響,往往容易被忽略。

        1.高血糖危害

        空腹血糖高于6.1毫摩爾/升或餐后兩小時(shí)血糖高于7.8毫摩爾/升被稱為高血糖,高血糖是動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素,更是心血管疾病病情進(jìn)展的加速器。現(xiàn)在越來越多的研究證明,高血糖與心血管疾病之間可能存在共同的發(fā)病基礎(chǔ),糖尿病前期(如糖耐量異常)亦會(huì)使心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著上升,已患有心血管疾病的患者若血糖持續(xù)升高,得不到控制,將會(huì)使本已病變的冠狀動(dòng)脈硬化更加嚴(yán)重。與沒有糖尿病的冠心病患者相比,糖尿病合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈硬化范圍更廣,狹窄程度更高,更容易導(dǎo)致心肌梗死。

        2.低血糖危害

        對(duì)于低血糖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,人們認(rèn)識(shí)較早,但近年來研究發(fā)現(xiàn),部分強(qiáng)化血糖控制的人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,也就是說低血糖可能是心血管疾病的另一個(gè)促發(fā)因素。

        金主任告訴我們,近年來國(guó)內(nèi)外的研究都發(fā)現(xiàn)低血糖會(huì)誘發(fā)急性心腦血管事件或加快慢性并發(fā)癥進(jìn)程。這可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化、血小板聚集,血液呈高黏滯狀態(tài),血流速度緩慢,極易形成血栓,而在低血糖應(yīng)激狀態(tài)下,交感神經(jīng)活性增強(qiáng),誘發(fā)血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管活性物質(zhì)釋放而促發(fā)心腦血管事件;也有可能因?yàn)檠墙档秃笮呐K缺少能量導(dǎo)致心臟缺血缺氧,促發(fā)心血管事件的發(fā)生。

        胰島素的使用、過度節(jié)食、過度運(yùn)動(dòng)或在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)等原因都有可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,但是無論何種原因所引起,低血糖狀態(tài)都會(huì)使機(jī)體缺乏能量,出現(xiàn)饑餓感、出汗、手抖、心慌等不適癥狀。雖然低血糖的發(fā)生過程有偶然性,但其對(duì)心臟和大腦產(chǎn)生的傷害卻猝不及防,就如同一架精密儀器,突然供電不足便無法正常運(yùn)行,嚴(yán)重時(shí)甚至可以完全癱瘓。

        針對(duì)糖尿病患者容易發(fā)生低血糖情況,周主任建議,糖尿病患者最好定期到醫(yī)院復(fù)診,適時(shí)調(diào)整胰島素治療方案。在注射胰島素時(shí),要特別注意防范低血糖的發(fā)生。周主任提醒,糖尿病患者每天按時(shí)、保質(zhì)保量的用餐。注意防范夜間出現(xiàn)低血糖,可在睡前測(cè)一測(cè)血糖。

        糖尿病患者容易出現(xiàn)夜間低血糖

        糖尿病患者在控糖過程中,要謹(jǐn)記三個(gè)指標(biāo):

        正??崭寡?.9~6.1毫摩爾/升

        正常餐后血糖上限7.8毫摩爾/升

        糖尿病餐后血糖大于11.1毫摩爾/升就達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        糖尿病患者血糖值低于3.9毫摩爾/升或非糖尿病患者血糖低于2.8毫摩爾/升便屬于低血糖,糖尿病患者的低血糖情況有一個(gè)特征──容易在夜間出現(xiàn),其典型表現(xiàn)為饑餓、出汗、心慌、顫抖等。所以金主任建議糖尿病患者睡前一定要注意自己是否出現(xiàn)了以上癥狀,又或是有思維或言語遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為異常等隱匿性的精神癥狀,如果有上述癥狀應(yīng)測(cè)血糖明確情況,防止低血糖危象的發(fā)生。

        當(dāng)然,上述低血糖癥狀不是每位低血糖的患者都會(huì)出現(xiàn),通常可能只出現(xiàn)其中的一兩種癥狀,有些甚至不出現(xiàn)任何先兆就直接進(jìn)入昏迷階段,屬于危害性最大的無感知性低血糖。還有的糖友短時(shí)間內(nèi)血糖下降過快也會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。另外,做噩夢(mèng)、晨起頭痛乏力也可能是夜間低血糖的表現(xiàn),但往往容易被糖友忽視。

        金主任告訴我們,夜間低血糖一般出現(xiàn)在凌晨0~1點(diǎn),往往在睡夢(mèng)中發(fā)作,輕則出汗、震顫,重則痛覺過敏,兼有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作,繼而瞳孔散大,甚至出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性驚厥,逐漸昏迷、呼吸漸弱、血壓下降等狀況。所以糖尿病患者應(yīng)在家中備一些純牛奶或者酸奶等奶制品,在睡前飲用奶制品可以有效防止夜間低血糖的發(fā)生。

        金主任提醒,一般在睡前半小時(shí)飲用250毫升左右奶制品即可,用量應(yīng)避免次日早上血糖明顯升高。

        (編輯? ? 楊小龍)

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