王彥軍, 李立東, 劉弘揚, 于 芳, 張 洪

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.唐山市第二醫(yī)院骨科，河北唐山063500；3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)療中心骨科，北京100048）

脊柱結核約占肌肉骨骼結核的50%，常累及脊柱前柱，患者往往因結核性破壞發(fā)生椎體塌陷，導致不同程度的后凸畸形，10%～47%的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙［1，2］。膿腫疼痛嚴重、脊髓壓迫、骨破壞嚴重、進行性后凸畸形或不穩(wěn)定以及抗結核藥耐藥或復發(fā)的患者，會考慮行徹底清創(chuàng)手術和固定［1］。根除感染是脊柱結核手術治療的主要目標，同時預防或矯正脊柱畸形和恢復神經(jīng)功能損傷［3］。脊柱結核的治療提倡前路徹底清創(chuàng)和脊柱融合術［4,5］，重建受損前柱以預防或矯正脊柱畸形［6,7］。目前，關于同種異體骨鈦籠重建前柱療效的長期研究很少［7,8］。本研究評估了脊柱結核前路徹底清創(chuàng)和脊柱融合術后3～5年，同種異體骨鈦籠融合的長期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）以胸腰背部疼痛為主，有或無神經(jīng)損傷表現(xiàn)；（2）椎體骨質(zhì)破壞∕塌陷，有后凸畸形或不穩(wěn)定，脊髓受壓神經(jīng)損傷；（3）抗結核藥耐藥或復發(fā)。

排除標準：（1）合并其他部位活動性結核；（2）臨床及隨訪資料不全者；（3）身體一般情況較差或有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術患者。

1.2 一般資料

回顧分析2002年1月～2012年12月在唐山市第二醫(yī)院脊柱外科接受治療的脊柱結核患者133例。其中男71例，女62例，年齡20～69歲，平均（46.91±12.33歲）。有肺結核病史者38例，男28例，女10例。病程1～4年，平均（2.70±1.56）年。術前神經(jīng)功能障礙患者44例，根據(jù)神經(jīng)損害ASIA分級，B級4例，C級10例，D級30例?；颊咭孕匮巢刻弁礊橹?，伴乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀。受累椎體共276個，其中單節(jié)段受累13例，二節(jié)段受累102例，三節(jié)段及以上受累18例。血常規(guī)白細胞升高13例，單核細胞比率升高67例，血沉升高100例，C反應蛋白升高86例。本研究獲得本院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

術前用藥3周：異煙肼300 mg∕d，利福平450 mg∕d，乙胺丁醇 750 mg∕d，晨起空腹頓服。

所有手術由同一外科醫(yī)生完成。術中患者全麻，C形臂X線機輔助定位病變椎體。根據(jù)感染部位采用經(jīng)胸膜或腹膜后入路，徹底清創(chuàng)減壓后，鈦籠填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨，重建脊柱前柱。累及一個椎體的患者，前路清創(chuàng)植骨并用前路器械固定脊柱；累及2個或2個以上椎體的患者，采用前路清創(chuàng)植骨結合后路固定以保證脊柱穩(wěn)定性。確定螺釘位置良好后，安裝預彎的連接棒固定，放置橡膠引流條，縫合切口。

術中所取病變組織均送病理學檢查。術后第2 d拔除引流條，3周后開始肢體功能鍛煉，6～10周下地負重行走，同時予以硬質(zhì)塑料支具保護。在此期間定期檢測肝腎功能、血沉和C反應蛋白，排除感染活動。術后持續(xù)口服抗結核藥物治療12個月。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評級評定臨床效果。行X線片、CT、MRI等影像檢查，測量局部后凸Cobb角，采用Bridwell骨融合分類標準[9]評價椎間骨融合情況，觀察內(nèi)置物改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，比較時采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M［P25,P75］表示，采用秩和檢驗進行比較。等級資料采用相對數(shù)表示，采用秩和檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利手術，術中均未發(fā)生神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷。手術時間114～246 min（前路）、252～426 min（前后聯(lián)合入路），平均為（144.40±23.30）min；術中出血量 400～1 200 ml（前路）、800～1 400 ml（前后聯(lián)合入路），平均為（700.12±49.98）ml；術中射線曝光時間平均為（10.51±3.56）s；術后引流量平均為（150.15±56.58）ml；術后住院時間12～21 d，平均（16.80±3.48）d。

133例患者中，切口甲級愈合128例，乙級愈合4例，丙級愈合1例，所有患者均無術后竇道形成。術后所有患者均無切口深部感染，無肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、心衰、肝腎功能損害等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪36～57個月，平均（46.72±9.87）個月，完全負重活動時間為（8.71±2.25）周。患者隨訪資料見表1。隨時間推移，133例的VAS評分顯著下降；JOA評分顯著增加；ASIA神經(jīng)功能評級顯著改善。

表1 患者隨訪結果與比較

隨訪過程中，除1例患者肺結核復發(fā)，其余患者結核感染均得到良好控制。無腰背局部疼痛加劇、活動受限，局部無竇道形成者。

末次隨訪時，133例患者中，103例完全無痛，28例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；100例行走正常、無跛行，25例輕度跛行，6例明顯跛行，2例扶拐行走；120例彎腰活動正常，13例彎腰活動輕度受限；130例恢復病前運動和勞動能力，3例未達至病前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

所有患者影像測量結果見表2。與術前相比，術后6個月局部后凸Cobb角顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術后6個月相比較，末次隨訪時局部后凸Cobb角稍有增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。按Bridwell骨融合分類標準，隨時間推移，椎間融合評級顯著進步（P＜0.05）。

表2 患者不同時間點影像測量結果與比較

至未次隨訪時，133例患者均未見籠架明顯下沉，無內(nèi)固定物松動。不同Bridwell分級的典型影像見圖 1～3。

圖1 患者，女，29歲，T11∕12椎體結核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定 1a,1b:術后3.5年腰椎正側(cè)位X線片示T11∕12以及L1椎體融合好，異體骨與病椎完全骨性融合（Bridwell分級I級）

圖2 患者，男，47歲，L4∕5椎體結核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定術 2a:腰椎側(cè)位X線片示異體骨與病椎（L3∕4）未完全融合，鈦籠頂部或底部無透光帶（Bridwell分級II級） 2b:術后4年腰椎正側(cè)位X線片示L4∕5以及S1椎體融合好

圖3 患者，男，51歲，T6∕10椎體結核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定術 3a:胸腰段側(cè)位X線片示見鈦籠底部（T10∕11）有明顯透光帶（Bridwell分級III級） 3b:術后4.5年胸腰段正位X線片示異體骨與病椎（T8～10）融合

3 討論

目前，脊柱結核的發(fā)病率逐年升高。減輕疼痛、脊髓減壓、預防和矯正脊柱畸形、切除感染性椎旁膿腫等外科干預是治療脊柱結核的有效手段［10］。前路徹底清創(chuàng)融合術一直被提倡用于治療脊柱結核［8,11］，但手術清創(chuàng)受損的前柱會進一步喪失結構完整性，需要進行前柱重建，結構性自體骨移植是前柱重建的主要標準［12］。然而，大塊結構性自體骨移植可能會導致感染、疼痛和供區(qū)失去結構支持等嚴重并發(fā)癥，還存在患者結構性自體骨的供應困難或不實用的問題［13］，使結構性自體骨移植進行前柱重建受限。利用結構性同種異體骨或填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠可進行前柱重建［14］。結構性同種異體骨移植存在穩(wěn)定性較差、移植物移位或下沉的風險，產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥［6,7,15］。與之相比，填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠可獲得更堅固的固定結構，可將移植物位移或下沉風險降到最低，同時，在感染區(qū)域能提供更安全的穩(wěn)定性，允許組織休息和早期活動［7,15］。因而，本研究使用填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠治療脊柱結核。

本研究對133例行前路徹底清創(chuàng)并同種異體骨鈦籠植骨的胸腰椎脊柱結核患者進行回顧性分析，證實從術前20.8°到術后即刻3.9°的后凸矯正，最后4.7°的后凸，鈦籠下沉導致的矯正平均角度損失0.8°，表明鈦合金支架在術后很長一段時間內(nèi)可以有效地保持矢狀位力線。

Bridwell標準是評估骨融合程度的金標準，具有高度的組間以及組內(nèi)一致性，最初用于評價整塊同種異體骨。病椎的骨融合嚴重影響脊柱結核的最終療效，本研究采用該標準評價同種異體骨鈦籠的骨融合程度。排異反應可能引起同種異體骨骨融合變慢，但本研究中結果顯示，雖然同種異體骨融合時間較長，但92%的患者達到1級或2級骨融合，說明排異反應不會阻礙骨融合。

盡管置入物有助于結構穩(wěn)定性，但在分枝桿菌感染區(qū)域存在異物可能會妨礙感染的成功根除［7,15］。因而，將金屬器械置入感染區(qū)域一直存在爭議。然而也有實驗研究表明，結核分枝桿菌對金屬的粘附性低，在分枝桿菌感染區(qū)使用金屬置入物相對安全［6,16］。本研究納入的133例患者中只有1例結核病復發(fā)，表明在分枝桿菌感染區(qū)置入鈦籠具有較低的感染風險。此外，同種異體骨鈦籠治療脊柱結核所提供的不穩(wěn)定脊柱節(jié)段重建可能會為控制感染、植骨融合和堅強的骨融合創(chuàng)造更有利的環(huán)境。

綜上所述，脊柱結核患者行前路徹底清創(chuàng)聯(lián)合同種異體骨鈦籠植骨重建前柱，可提供即時結構穩(wěn)定性，后凸矯正持久，臨床效果滿意。