鄭清華 劉 凡 石 菡 顏 玲 鐘偉泉

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛是指脊髓不同節(jié)段受損引起的中樞性軀體感覺系統(tǒng)神經(jīng)損傷導致的疼痛，多表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、疼痛過敏和疼痛超敏，是脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一［1］。脊髓損傷后并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率約40%～50%［2-3］，而脊髓損傷多見于車禍、高處墜落、重物壓傷等情況，隨著工業(yè)進程、交通技術及城市建設高速發(fā)展，脊髓損傷發(fā)病率進一步上升。脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛不僅引起軀體不適，同時易導致焦慮、抑郁等精神障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療多采用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥等治療。針刺治療是中醫(yī)治療重要組成部分，鎮(zhèn)痛作用已得到循證醫(yī)學的證實［4］。本研究旨在觀察頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛診斷標準參考《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》［5］及《現(xiàn)代臨床醫(yī)學診斷標準》［6］擬定：（1）有外傷史；（2）有脊柱骨折的癥狀和體征；（3）疼痛區(qū)域符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中脊髓定位的代表區(qū)；（4）疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性麻痛、自發(fā)間斷痛、反復劇痛等，發(fā)作時間、持續(xù)時間、間隔時間均不規(guī)律，常規(guī)止痛藥物治療效果不明顯；（5）CT、MRI、肌電圖、皮膚活檢等可見脊髓損傷征象。2）納入標準：符合上述診斷標準；生命體征平穩(wěn)；知情同意并簽署同意書。3）排除標準：由代謝紊亂、嚴重感染、藥物中毒、周圍神經(jīng)損傷等原因引起的神經(jīng)病理性疼痛者；脊髓結(jié)核、腫瘤者；既往有精神障礙或癲癇疾病，近期服用相關藥物治療者；體內(nèi)有金屬植入者；完全性脊髓損傷者；針刺部位感染或懼針者；不配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院就診的脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者70例。按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組各35例。治療組男性20例，女性15例；年齡22～56歲，平均（38.48±11.40）歲；病程3～9個月，平均（4.64±0.68）個月；損傷原因為車禍16例，墜落傷9例，壓傷6例，其他4例；損傷部位為頸段C1～715 例，胸段T1～104例，胸腰段 T11～L416例。對照組男性18例，女性17例，年齡20～54歲，平均（36.35±10.82）歲；病程 3～10個月，平均（5.08±0.84）個月；損傷原因為車禍14例，墜落傷10例，壓傷5例，其他6例；損傷部位為頸段 C1～717例，胸段 T1～105例，胸腰段T11～L413例。兩組間年齡、性別、病程、損傷原因、損傷部位等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用常規(guī)治療，根據(jù)患者的病情進行相應的康復訓練。給予普瑞巴林（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130073）口服，75 mg/次，每日2次，根據(jù)病情增減劑量，最大劑量300 mg/次；腺苷鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020514）0.5 mg/次，每日3次。連續(xù)治療4周。2）治療組：在對照組基礎上予以頭針結(jié)合夾脊電針治療。（1）頭針采用焦氏頭針中雙側(cè)運動區(qū)（前后正中線交點處后0.5 cm與眉枕線和鬢角前緣相交處連線）、感覺區(qū)（運動區(qū)向后移1.5 cm的平行線）、精神情感區(qū)（前后正中線旁2 cm，血管舒縮區(qū)向前引4 cm長）［7］。穴位常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針平刺，沿著相應刺激區(qū)進針，進針后采用捻轉(zhuǎn)手法，180～200次/min，每針捻轉(zhuǎn)1 min，每隔10 min運針1次，留針30 min，每日1次。（2）夾脊電針：取病變節(jié)段上下兩側(cè)夾脊穴，常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針直刺，刺入20～40 mm，行平補平瀉手法，得氣后采用SDZ-Ⅱ華佗牌電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），同側(cè)各接上一對電極，取連續(xù)波，頻率2 Hz，強度以患者耐受為度。留針30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

1.4 評價指標 1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）［8］，評價兩組治療前后疼痛評分，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS），評價兩組治療前后神經(jīng)功能［9］，分值越高神經(jīng)功能越差。3）炎性因子：對比兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-10（IL-6）水平。4）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）［10］，評價兩組治療前后生活質(zhì)量，分值0～100分，分數(shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較 見表1。治療前，兩組VAS、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS、NIHSS評分均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.58±1.28 2.24±0.64*△6.49±1.34 4.02±0.85*NIHSS 16.42±3.14 8.20±1.85*△16.35±3.26 11.09±2.14*

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較 見表2。治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 118.59±21.76 93.28±16.85*△120.32±22.38 102.46±17.22*IL-6 116.42±13.36 82.38±10.68*△115.34±14.22 96.54±11.14*

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較 見表3。治療前，兩組WHOQOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組WHOQOL-BREF評分均較治療前升高，且治療組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 35 35治療前36.58±8.62 37.14±8.75治療后64.45±12.37*△52.26±10.64*

3 討 論

脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，具有反射和傳導功能。當直接或間接暴力直接作用于脊柱，可造成脊髓損傷，常造成嚴重性的致殘性損傷，損傷后相應的脊髓節(jié)段所支配區(qū)域表現(xiàn)相應的感覺、運動障礙，多見于自然災害、交通事故、運動損傷等意外情況。神經(jīng)病理性疼痛為脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一，約占脊髓損傷中的2/3，多表現(xiàn)為刀割樣、燒灼樣、針刺樣等自發(fā)性疼痛以及痛覺過敏和痛覺超敏，反復難愈的疼痛，引起不愉快的感覺和情感體驗，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，影響病情康復［11］。由于病情復雜，目前對于其發(fā)病機制尚無明確定論，多認為與脊髓中樞敏化、脊髓上中樞敏化、中樞去抑制、促炎細胞因子釋放、痛覺受體表達上調(diào)等因素有關［12］。其中炎性機制認為，當脊髓損傷后，引起的神經(jīng)源性炎性反應可刺激淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞等滲出、興奮交感神經(jīng)、擴張血管等，導致緩激肽、白介素、腫瘤壞死因子等促炎因子釋放，引發(fā)持續(xù)的炎癥反應影響細胞膜的離子通道活性，使突觸效能增強、抑制減弱，改變突觸可塑性，促使中樞敏化，導致痛覺過敏、痛覺超敏和異常性疼痛［13］。因此，本研究選用TNF-α、IL-6作為評價指標。因病機不明，目前對于其治療尚無特效治療，多采用藥物治療、康復治療、物理治療、心理治療等對癥治療，必要時予神經(jīng)損毀、神經(jīng)減壓等手術治療。

中醫(yī)學既往無脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛疾病的相關記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“痹證”范疇。中醫(yī)學認為本病多因損傷督脈所致。督脈為“陽脈之海”，總督一身陽氣，發(fā)揮溫煦和推動作用，調(diào)理氣血運行。當督脈損傷后，督脈溫煦和推動作用障礙，氣血運行不暢，經(jīng)絡阻滯，則“不通則通”。治療當以行氣活血，疏通經(jīng)絡為主。針刺治療具有調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血的作用，其治療神經(jīng)病理性疼痛有其特色和優(yōu)勢。針刺的鎮(zhèn)痛作用已得到臨床醫(yī)生的證實和認可，但機制尚未完全明確，多認為與促進內(nèi)源性阿片肽釋放、上調(diào)炎癥反應中咖啡肽和阿片類受體、介導絲裂原活化蛋白激酶信號通路、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)趨化因子等多水平、多途徑、多通路等綜合過程有關，實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)生理、病理過程，恢復人體氣血陰陽平衡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關［14-15］。其中針刺的抗炎作用是針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛的主要途徑，其作用機制可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、調(diào)節(jié)跨膜胞信號分子、調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等方式介導炎癥介質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎作用。電針是針刺的常用輔助療法，將中醫(yī)學與現(xiàn)代技術完美的結(jié)合，毫針的刺激與電刺激產(chǎn)生生理效應相結(jié)合，增強針刺的鎮(zhèn)痛效應［16］。本研究選用的頻率為2 Hz，屬低頻刺激，可促進中樞腦啡肽、內(nèi)嗎啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，發(fā)揮緩慢持久的鎮(zhèn)痛作用［17］。此外，2 Hz低頻電刺激可增強調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性基因，利于治療脊髓損傷后疾病［18］?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，夾脊穴與交感干、脊神經(jīng)的連接點投影處密切相關，針刺夾脊穴能夠促進脊髓后根纖維的生長、重建突觸功能、調(diào)整脊髓功能、恢復神經(jīng)功能［19］。有報道稱［20］，夾脊電針可通過規(guī)律脈沖刺激深層肌肉，改善局部血運，改善炎癥反應，促進新陳代謝，提高神經(jīng)營養(yǎng)，利于神經(jīng)髓鞘再生，恢復神經(jīng)功能。同時能促進內(nèi)啡肽、腦啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，通過抑制傳導疼痛信息的神經(jīng)通路和神經(jīng)中樞，抑制中樞敏化，提高痛閾。頭針療法是針刺頭部相應穴位或治療區(qū)治療疾病的一種療法。頭為諸陽之會，且為精明之府，十二經(jīng)脈均上注于頭面部，說明頭部與人體五臟六腑、四肢百骸密切相關，通過刺激頭部能夠調(diào)節(jié)全身氣血。此外《難經(jīng)》記載“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，一方面說明督脈與脊髓密切相關，一方面說明督脈與腦密切相關，與現(xiàn)代解剖相符。腦是人體生命活動中樞，是運動及感覺控制中心，從整體角度出發(fā)，機體局部損傷，會引起腦部隱匿性損害。有關研究證實，脊髓損傷后會引起腦結(jié)構(gòu)和功能廣泛改變，特定部位灰質(zhì)體積減小和白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常［21］。夾脊電針著眼于局部損傷節(jié)段的治療，頭針則是通過整體干預，頭針配合夾脊電針局部聯(lián)合整體綜合治療。腦通過督脈與脊髓密切相關，通過刺激腦部可治療脊髓疾病。本研究選用焦氏頭皮針，通過大腦皮層功能在頭皮投影進行分區(qū)定位。本研究選用雙側(cè)運動區(qū)大腦及感覺區(qū)分別為中央前回和中央后回在大腦皮層的投影，接收調(diào)節(jié)軀體感覺、運動信息。精神情感區(qū)是額葉在大腦皮層的投影，與情感和沖動行為有密切聯(lián)系。通過刺激相應區(qū)域，將信息傳至大腦皮層，大腦皮層進行調(diào)控機體內(nèi)環(huán)境，改善炎癥反應，同時抑制中樞敏化，緩解痛覺過敏，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本研究顯示，在常規(guī)治療基礎上，頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，不僅能降低VAS、NIHSS評分，還能降低TNF-α、IL-6水平，同時升高WHOQOL-BREF評分。說明在常規(guī)治療基礎上，頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，能緩解癥狀，促進神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量，其機制可能與調(diào)節(jié)抗炎細胞因子有關。