韓 梅 周 旋 周羅綺 賴少陽(yáng) 葛逸盟 趙 捷**

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030)

子宮頸是女性生殖道重要部位，是阻斷陰道內(nèi)菌群上行感染的重要天然屏障，如果發(fā)生宮頸機(jī)能不全可能導(dǎo)致孕中期流產(chǎn)。隨著宮頸病變常規(guī)篩查的普及與篩查技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌前病變包括宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和腺上皮的患病率明顯增加并趨于年輕化，對(duì)于高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2、3級(jí)患者，環(huán)形電刀切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)對(duì)宮頸的損傷相對(duì)小于冷刀錐切術(shù)(cold knife cutting cone，CKC)[1]。在育齡期女性，宮頸手術(shù)對(duì)生育有可能造成影響，是發(fā)生宮頸機(jī)能不全的主要原因。宮頸手術(shù)后，因?qū)m頸局部解剖結(jié)構(gòu)的改變，不僅可能導(dǎo)致宮頸變短組織變少，而且可能破壞分泌宮頸黏液栓的腺體及引起宮頸瘢痕組織形成，出現(xiàn)宮頸管狹窄、粘連或者組織彈性張力改變，易于在孕期出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致胎兒的中期流產(chǎn)。此外，近年的研究認(rèn)為陰道微生物生態(tài)系統(tǒng)由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成，陰道局部微生態(tài)異常不僅與宮頸高危人乳頭狀瘤病毒持續(xù)感染和宮頸癌前病變有關(guān)，且陰道內(nèi)微生物菌群可以影響宮頸的免疫狀態(tài)及機(jī)能，可能與孕期反復(fù)性陰道炎、宮頸機(jī)能不全、胎膜早破及早產(chǎn)等密切相關(guān)[2，3]。為探討LEEP術(shù)后在孕期進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局及對(duì)陰道內(nèi)菌群的影響，我們進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No: IORG00013548)。選擇2014年1月～2017年12月我科因CIN行LEEP，術(shù)后妊娠并進(jìn)行宮頸環(huán)扎的43例作為L(zhǎng)EEP組，另1∶1.5配比選擇同期在醫(yī)院產(chǎn)檢既往無(wú)LEEP手術(shù)史的宮頸環(huán)扎67例作為對(duì)照組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤40歲；②本次妊娠前宮頸癌篩查正常；③本次妊娠自然單胎受孕。LEEP組額外入組標(biāo)準(zhǔn)：①因?qū)m頸活檢病理明確診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)行宮頸LEEP；②術(shù)后病理診斷明確無(wú)惡性腫瘤病變，且宮頸切緣干凈。對(duì)照組額外納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)宮頸CIN Ⅰ～Ⅲ級(jí)病史；②既往未行LEEP或?qū)m頸錐切手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲；②輔助生育助孕妊娠或多胎妊娠；③合并心臟病、腎功能不全或重度貧血等和未控制良好的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及甲狀腺功能異常；④有急性生殖道感染或者艾滋病、梅毒傳染病。LEEP組宮頸環(huán)扎孕周明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，宮頸環(huán)扎術(shù)前對(duì)照組優(yōu)勢(shì)菌為乳酸菌的患者比例明顯高于LEEP組(P<0.05)，2組Nugent評(píng)分[4]、菌群密集度、菌群多樣性和pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組一般資料及宮頸環(huán)扎術(shù)前陰道微生態(tài)比較見(jiàn)表1、2。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)行宮頸LEEP。膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及肛門，窺陰器充分暴露宮頸，用復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，根據(jù)宮頸病變的性質(zhì)及范圍選擇合適電極，設(shè)置電刀功率35～40 W，未著色區(qū)域外0.5 cm用環(huán)狀電極切除病變組織，切除完畢后常規(guī)球形電極止血，并將切除組織送病檢。術(shù)后陰道填塞碘伏紗布止血，術(shù)后24 h取出[5]。

表2 2組宮頸環(huán)扎術(shù)前陰道微生態(tài)比較

1.3 觀察指標(biāo)

陰道分泌物微生態(tài)形態(tài)學(xué)、環(huán)扎孕周、環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重、Apgar評(píng)分、宮頸環(huán)扎前后陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分、菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值的情況。

陰道微生態(tài)革蘭染色后形態(tài)學(xué)指標(biāo)[4，6]：①Nugent評(píng)分0～3分為正常，4～6分為中間型細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)，≥7分診斷為BV；②陰道菌群密集度：Ⅰ～Ⅳ級(jí)(+～++++)，反映某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少，級(jí)別越高反映菌群總生物量越高；③陰道菌群多樣性：Ⅰ～Ⅳ級(jí)(+～++++)，反映所有細(xì)菌種類的多少，級(jí)別越高反映菌群種類越多；④陰道pH值：正常為3.8～4.5；⑤優(yōu)勢(shì)菌：菌群中生物量或種群密集度最大的細(xì)菌，正常陰道優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

LEEP組環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。2組分娩方式和28周后的分娩孕周、新生兒體重和Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 2組環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間和分娩方式的比較

表4 2組28周后分娩孕周、新生兒體重和Apgar評(píng)分差異

宮頸環(huán)扎術(shù)后LEEP組Nugent評(píng)分與對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，其中Nugent評(píng)分≥7分的患者明顯少于對(duì)照組，但Nugent評(píng)分0～3分、4～6分例數(shù)較為接近，且菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)的Nugent評(píng)分≥7分者較術(shù)前減少，pH值正常者多于環(huán)扎前，優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸桿菌者增多，但與術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)，菌群密集度宮頸環(huán)扎術(shù)前后無(wú)變化(未列表)，見(jiàn)表6。對(duì)照組宮頸環(huán)扎術(shù)后陰道微生態(tài)在優(yōu)勢(shì)菌群及陰道pH值方面亦有明顯改善(P<0.05)，菌群多樣性術(shù)前后無(wú)變化(未列表)，見(jiàn)表7。

表5 2組宮頸環(huán)扎術(shù)后陰道微生態(tài)比較

表6 LEEP組宮頸環(huán)扎術(shù)前后陰道微生態(tài)比較(n=43)

表7 對(duì)照組宮頸環(huán)扎術(shù)前后陰道微生態(tài)比較(n=67)

3 討論

本研究旨在探討有LEEP手術(shù)史孕婦在孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局及陰道微生態(tài)的影響，我們的研究證實(shí)LEEP組與對(duì)照組相比，環(huán)扎孕周明顯提前(Z=-2.712,P=0.007)，宮頸環(huán)扎術(shù)后至分娩的間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)(Z=-2.374,P=0.018)，但是2組在分娩孕周、分娩方式、新生兒體重及Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。對(duì)陰道微生態(tài)的影響，本研究結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎前LEEP組優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌的患者比例明顯少于對(duì)照組，宮頸環(huán)扎后Nugent評(píng)分≥7分的患者較對(duì)照組明顯減少，LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分≥7分的患者較術(shù)前明顯減少，pH值正常者多于環(huán)扎前。

近10多年來(lái)，隨著宮頸癌前篩查的普及推廣，育齡期女性因?qū)m頸癌前病變行宮頸治療明顯增多，LEEP因手術(shù)時(shí)間短、出血少、可門診進(jìn)行和對(duì)宮頸創(chuàng)傷相對(duì)較小而廣泛應(yīng)用于臨床[5，7]。亦有研究[8]報(bào)道LEEP會(huì)影響宮頸黏膜黏液的分泌，破壞宮頸局部免疫屏障，易導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，降低子宮容受性。陰道微生態(tài)的研究是近年研究的熱點(diǎn)，認(rèn)為陰道內(nèi)菌群的平衡穩(wěn)態(tài)是維持女性生理健康的基本保障[9]。Koedooder等[10]的前瞻性研究認(rèn)為陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸桿菌的女性，行IVF-ET助孕與增高的妊娠成功率相關(guān)。懷孕期間因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài)，機(jī)體免疫力降低感染機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致陰道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)，嚴(yán)重的陰道微生態(tài)失調(diào)易引起陰道炎、流產(chǎn)、胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎等妊娠期并發(fā)癥[11，12]，雖然沒(méi)有足夠的證據(jù)認(rèn)為孕期無(wú)癥狀的BV需要治療[13]，但是已經(jīng)證實(shí)抗生素治療對(duì)于孕期合并宮頸機(jī)能不全相關(guān)的羊膜絨毛膜炎有效，治療后孕期明顯延長(zhǎng)[14]。在宮頸機(jī)能不全與陰道微生物的研究中，Brown等[15]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎后陰道內(nèi)菌群以乳酸桿菌為主的孕婦，往往預(yù)示有較好的環(huán)扎效果，然而該研究只納入20例，尚需要大規(guī)模多中心臨床研究。Fang 等[16]回顧性研究顯示，陰道內(nèi)乳酸桿菌的缺乏可能顯著增加宮頸環(huán)扎術(shù)的失敗風(fēng)險(xiǎn)，然而，他們的研究對(duì)象是無(wú)宮頸手術(shù)史的患者。本研究對(duì)象是有宮頸LEEP手術(shù)史的患者，同時(shí)以無(wú)宮頸手術(shù)史的患者為對(duì)照，比較LEEP術(shù)后宮頸在陰道微生態(tài)中的影響。

陰道微生態(tài)正常的定義是陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌，清潔度為Ⅰ度、乳酸桿菌功能正常、陰道pH<4.5。陰道菌群的密集程度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值等指標(biāo)任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即可導(dǎo)致微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[17]。宮頸LEEP術(shù)后，宮頸結(jié)構(gòu)包括長(zhǎng)度、寬度和增生導(dǎo)致的組織特性的改變可能導(dǎo)致屏障功能相對(duì)減弱，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群的失衡和上行性感染導(dǎo)致羊膜絨毛膜炎[18]和易于發(fā)生反復(fù)的生殖道感染[19]。我們的研究提示，孕期宮頸環(huán)扎手術(shù)可以改變陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群，術(shù)后陰道內(nèi)以乳酸桿菌為主的患者增多，同時(shí)降低Nugent評(píng)分和優(yōu)化陰道內(nèi)pH值，說(shuō)明對(duì)于宮頸有手術(shù)史的患者，孕期環(huán)扎不僅可以直接改變宮頸的物理結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可以改善陰道內(nèi)微生態(tài)。此外，我們的研究也提示有宮頸手術(shù)史的患者環(huán)扎時(shí)間提前，這可能與加強(qiáng)孕期保健，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸問(wèn)題而及時(shí)環(huán)扎有關(guān)，環(huán)扎后可獲得與對(duì)照組一樣的妊娠結(jié)局。

本研究為回顧性單中心研究，樣本量較少，如能增大樣本量和進(jìn)行前瞻性多中心研究，可以獲得更準(zhǔn)確詳盡的數(shù)據(jù)，更有說(shuō)服力和意義。此外，因數(shù)據(jù)的不完善未能比較LEEP組行LEEP時(shí)宮頸切除深度與寬度，不能初步分析LEEP手術(shù)切除范圍與孕期宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局和陰道微生態(tài)的關(guān)系。

綜上所述，LEEP治療CIN后對(duì)宮頸可能有潛在的影響，但孕期加強(qiáng)孕期保健，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全并及時(shí)進(jìn)行宮頸環(huán)扎手術(shù)，可不影響妊娠結(jié)局；此外，對(duì)照組及LEEP組孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)后可以部分改善陰道微生態(tài)，特別是優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸菌的患者增多。該研究對(duì)于臨床既往有LEEP手術(shù)史患者孕期保健方面提供一定的參考意義。