張勇超 趙明海 任晉軍 李 柳 張永磊

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450008)

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野好、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)是腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，影響病人的生活質(zhì)量[3]。腹腔鏡手術(shù)中離斷食管時(shí)通常將食管肌層與黏膜層在同一個(gè)平面離斷，離斷后食管黏膜斷端平行于肌層斷端，因食管離斷后黏膜?；乜s，導(dǎo)致吻合時(shí)食管與空腸黏膜對合差，影響吻合口愈合。如能將食管分層離斷，離斷后食管黏膜斷端長于肌層斷端，使吻合時(shí)食管與空腸黏膜嚴(yán)密對合，理論上可減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。2018年2月～2019年11月，我科在219例腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)中應(yīng)用食管分層離斷法行食管空腸吻合，與2016年5月～2018年1月203例常規(guī)方法吻合組進(jìn)行比較，包括2組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡、腹部CT、上消化道造影等檢查確診為食管胃結(jié)合部癌，Siewert分型為Ⅱ型或Ⅲ型，cTNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；術(shù)前未行新輔助放化療；術(shù)前檢查資料完善，手術(shù)記錄及術(shù)后病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：食管胃結(jié)合部良性腫瘤，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后，既往其他惡性腫瘤史。

2016年5月～2019年11月422例食管胃結(jié)合部癌行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)。年齡28～85歲，平均58.8歲。男244例，女178例。Siewert Ⅱ型159例，Ⅲ型263例。cTNM Ⅰ期38例，Ⅱ期176例，Ⅲ期208例。術(shù)前均經(jīng)多學(xué)科會診(MDT)討論通過。

2016年5月～2018年1月203例采用常規(guī)方法行食管空腸吻合(傳統(tǒng)組)，2018年2月～2019年11月219例采用食管分層離斷法吻合(分層組)。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組術(shù)者和助手均為同一組人員。行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)(全胃切除、D2淋巴結(jié)清掃)，trocar位置(五孔)：臍下緣10 mm trocar(觀察孔)，左肋緣下12 mm trocar(主操作孔)，左、右腹中部和右肋緣下各一個(gè)5 mm trocar(輔助操作孔)。以超聲刀完成手術(shù)，離斷食管前操作為常規(guī)步驟[4]，2組離斷食管方法如下。

分層組采用食管分層離斷法(圖1)。充分游離食管下段，距腫瘤上緣2～3 cm以直角鉗夾閉食管，距直角鉗上緣1 cm以荷包鉗夾閉食管，在直角鉗與荷包鉗之間、距荷包鉗遠(yuǎn)端約0.3 cm處將食管肌層水平切斷，暴露黏膜層，距食管肌層斷端的遠(yuǎn)端0.3～0.5 cm處與肌層平行切斷黏膜層，離斷食管，去除標(biāo)本。置入荷包線，去除荷包鉗，以3把Allis鉗夾持食管斷端，于食管斷端內(nèi)置入管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結(jié)固定。因食管分層離斷，食管黏膜斷端長于肌層斷端，可確保食管黏膜斷端固定于抵釘座中心桿，使吻合時(shí)食管與空腸黏膜嚴(yán)密對合。

傳統(tǒng)組離斷食管時(shí)未分層切開，將食管肌層與黏膜層在同一個(gè)平面離斷，離斷后食管黏膜斷端平行于肌層斷端。

消化道重建均做上腹部正中輔助切口長5～7 cm，采用管型吻合器及直線切割閉合器完成食管空腸吻合：距離屈氏韌帶15～30 cm離斷空腸及其系膜，上提遠(yuǎn)端空腸，采用常規(guī)Roux-en-Y方法，以管型吻合器完成食管空腸及空腸空腸吻合，以直線切割閉合器閉合空腸殘端，以4號絲線縫合加固各吻合口及空腸殘端。常規(guī)經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管。

圖1 食管分層離斷手術(shù)操作：A.切開食管肌層；B.食管分層離斷后；C.食管空腸吻合后

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后5～7天常規(guī)行泛影葡胺上消化道造影判斷有無吻合口漏及吻合口狹窄。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查泛影葡胺上消化道造影，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查纖維胃鏡，再次評估有無吻合口狹窄。術(shù)后觀察鼻腸管引流情況，結(jié)合癥狀及血常規(guī)結(jié)果，必要時(shí)行胃鏡檢查，判斷有無吻合口出血。吻合口相關(guān)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。吻合口漏：吻合口附近引流管見異常引流物，出現(xiàn)與手術(shù)恢復(fù)過程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細(xì)胞升高等，泛影葡胺上消化道造影證實(shí)吻合口漏。吻合口出血：鼻腸管短時(shí)間內(nèi)引流出新鮮血液，或出現(xiàn)嘔血、便血，同時(shí)出現(xiàn)與手術(shù)恢復(fù)過程不符合的血紅蛋白降低、心率增快、血壓下降等。吻合口狹窄：出現(xiàn)吞咽梗阻、進(jìn)食梗阻、嘔吐，胃鏡、泛影葡胺上消化道造影證實(shí)吻合口狹窄。

記錄手術(shù)時(shí)間、食管離斷及抵釘座放置時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、開始進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。其中食管離斷及抵釘座放置時(shí)間自切開食管肌層開始，至抵釘座放置完畢為止，術(shù)中由巡回護(hù)士記錄。術(shù)中出血量為敷料血量(大紗布沾滿血約20 ml，小紗布沾滿血約5 ml)加吸引瓶內(nèi)血量。術(shù)后排氣、排便，無腹脹，腹腔引流液無異常，開始嘗試進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、上消化道造影無異常，進(jìn)食可，排氣、排便通暢，腹部傷口愈合好，可以出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組術(shù)后均隨訪1年。分層組僅發(fā)生無癥狀吻合口漏1例，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率0.5%(1/219)，明顯低于傳統(tǒng)組的5.9%(12/203)(χ2=10.499，P=0.001)。

分層組無癥狀吻合口漏1例，術(shù)前合并糖尿病、低白蛋白血癥，術(shù)后1周泛影葡胺上消化道造影顯示：吻合口左側(cè)壁有少許造影劑漏出，漏口大小約0.2 cm，無發(fā)熱、腹痛及腹腔引流液異常等表現(xiàn)，血常規(guī)無異常，經(jīng)保守治療，給予禁食水、抗感染、鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持、保持引流管通暢，術(shù)后2周復(fù)查上消化道造影提示漏口愈合，吻合口通暢。

傳統(tǒng)組吻合口漏8例，其中5例術(shù)前合并糖尿病或低白蛋白血癥。2例為無癥狀吻合口漏，6例有不同程度臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液或血常規(guī)異常)。2例再次手術(shù)，1例術(shù)后15天行吻合口縫合修補(bǔ)，留置縱隔引流管，1例術(shù)后21天行吻合口切除，重新食管空腸吻合，術(shù)后均恢復(fù)良好；其他6例吻合口漏保守治療愈合。

傳統(tǒng)組吻合口狹窄2例，均繼發(fā)于吻合口漏，術(shù)后4周行胃鏡下球囊擴(kuò)張3次治愈。

傳統(tǒng)組吻合口出血2例，其中1例經(jīng)保守治療，予禁食水、止血藥物、鼻腸管負(fù)壓引流、輸血等處理治愈，另1例術(shù)后3天行胃鏡下止血治愈。

2.2 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2組手術(shù)均順利完成，無術(shù)中并發(fā)癥。2組手術(shù)時(shí)間、食管離斷及抵釘座放置時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、開始進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)是近年來廣泛開展的手術(shù)方式[6]，與開腹手術(shù)相比，具有出血少、視野清晰、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，而且具有術(shù)后痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢[7～9]；同時(shí)，在腫瘤根治性和長期預(yù)后方面并無劣勢[10～13]。如何進(jìn)一步減少腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部癌術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，是目前關(guān)注的重點(diǎn)。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

吻合口漏是食管胃結(jié)合部癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，可威脅生命，常見原因包括吻合口部位血供差、吻合口周圍感染、合并心肺慢性疾病及全身情況較差、術(shù)后營養(yǎng)支持不及時(shí)加重營養(yǎng)不良等，此外，還與吻合技巧有密切關(guān)系，如吻合口張力大、消化道重建方式不合理、斷端黏膜對合不嚴(yán)密、應(yīng)用吻合器操作不當(dāng)?shù)?。吻合口狹窄為食管胃結(jié)合部癌術(shù)后主要并發(fā)癥[15]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，后續(xù)補(bǔ)救治療進(jìn)一步加劇患者的身心痛苦。吻合口狹窄往往是多方面因素造成的，直接原因是吻合口呈向心性瘢痕增生，瘢痕收縮形成狹窄環(huán)。食管肌層組織是瘢痕增生的主要部位，因食管缺乏漿膜層，抗拉力差，易發(fā)生肌層撕脫，進(jìn)而形成瘢痕。此外，術(shù)后吻合口漏、出血，漏口瘢痕愈合、血腫機(jī)化，亦可出現(xiàn)吻合口狹窄。

我們在手術(shù)中體會，食管離斷后黏膜?；乜s，放置吻合器抵釘座時(shí)常不易將黏膜斷端完全固定于抵釘座中心桿，導(dǎo)致吻合時(shí)食管與空腸的黏膜對合差，進(jìn)而影響吻合口愈合。尤其是腹腔鏡輔助手術(shù)，腹部切口較小，術(shù)野顯露較為困難，如患者肥胖、食管離斷部位較高、食管壁水腫質(zhì)脆時(shí)，更容易出現(xiàn)上述情況?；诖耍覀冸x斷食管時(shí)分層離斷肌層及黏膜層，使食管黏膜斷端長于肌層斷端，在放置吻合器抵釘座時(shí)可將黏膜斷端完全、明確地固定于抵釘座中心桿，進(jìn)而使吻合時(shí)食管與空腸黏膜嚴(yán)密對合，使吻合口處規(guī)整、光滑，出血風(fēng)險(xiǎn)減少，愈合良好，瘢痕形成少，有效降低吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血的發(fā)生，且并不增加手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)順利。本研究分層組219例中僅1例發(fā)生無癥狀吻合口漏，無吻合口狹窄、吻合口出血，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。

食管分層離斷及食管空腸吻合時(shí)需注意以下事項(xiàng)：①腹腔鏡輔助手術(shù)腹部切口較小，且食管擬離斷處位置深在，因此，在充分游離食管下段的前提下，應(yīng)適當(dāng)向下牽拉直角鉗，充分顯露食管擬離斷處，以便在良好的視野下分層離斷食管。但不宜過度牽拉食管，以免食管肌層與黏膜層界限不清，影響分層離斷。②吻合器抵釘座放置并固定后，如食管黏膜斷端殘余過多，可以組織剪小心去除，以免吻合時(shí)食管黏膜斷端夾帶于吻合口內(nèi)，影響吻合口愈合。使用組織剪時(shí)應(yīng)避免距離抵釘座中心桿過近，以免剪斷荷包線。③應(yīng)充分游離食管下段，對于腫瘤侵及食管下段較多者，必要時(shí)可進(jìn)一步切開兩側(cè)膈肌腳，以獲得良好的視野和更寬裕的操作空間，便于直視下分層離斷食管，避免管型吻合器擊發(fā)過程中夾入其他組織，也為吻合完成后縫合加固吻合口提供便利。④離斷食管前，應(yīng)在擬離斷部周圍放置紗墊，避免食管內(nèi)存留消化液自殘端排出而污染腹腔，同時(shí)備好吸引器以及時(shí)吸走消化液并消毒食管殘端。⑤以直角鉗、荷包鉗夾閉并離斷食管時(shí)，應(yīng)將胃管上提至離斷區(qū)域上方，亦可拔除胃管，避免夾入胃管影響后續(xù)操作。⑥本組中25例Siewert Ⅱ型腫瘤較大(直徑6～8 cm)，侵及食管下段較多，在確保食管切緣距腫瘤>2 cm[16]的前提下，食管離斷的平面可達(dá)膈肌食管裂孔水平，甚至高于膈肌食管裂孔，因此，采用該技術(shù)吻合后吻合口位置較高，甚至位于膈肌食管裂孔之上，如無異常出血或吻合口缺損，可不必縫合加固，避免在勉強(qiáng)牽拉、縫合過程中撕裂吻合口導(dǎo)致副損傷。⑦如吻合口位置較高(位于膈肌食管裂孔之上)，可常規(guī)經(jīng)腹預(yù)防性放置縱隔引流管，以引流縱隔積液，減少縱隔積液、感染引起的吻合口漏；如發(fā)生吻合口漏，縱隔引流管亦可以局部引流，在保守治療過程中發(fā)揮重要作用。本研究分層組219例中僅1例無癥狀食管空腸吻合口漏，該患者合并糖尿病、低蛋白血癥，吻合口位于膈肌食管裂孔之上，具有吻合口漏的高危因素，經(jīng)過保守治療，保持縱隔引流管引流通暢，術(shù)后2周行第二次上消化道造影，確認(rèn)吻合口愈合良好后拔除引流管。⑧可將吻合口空腸側(cè)的漿肌層與膈肌縫合2～3針，以防止吻合口及其遠(yuǎn)端的空腸腸襻旋轉(zhuǎn)扭曲導(dǎo)致梗阻，同時(shí)可對吻合口起到減張的作用。

綜上所述，在腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)中應(yīng)用食管分層離斷法行食管空腸吻合，操作方便快捷，安全可靠，可明顯降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，有望在腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部癌手術(shù)中得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。