王威威 連鴻凱

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（鄭州450014）；2鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院（鄭州450007）

巨大型腰椎間盤突出癥（large lumbar disc her?niation，LLDH）指腰椎間盤突出超過椎管矢狀徑的50%，患者常伴嚴(yán)重腰腿痛癥狀，甚至馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，保守治療效果往往不理想，需手術(shù)干預(yù)［1-2］。傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）創(chuàng)傷大，導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性破壞，易造成腰背部慢性持久性疼痛，且融合術(shù)可加速相鄰節(jié)段退變［3］。經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic lumbar dis?cectomy，PELD）技術(shù)因其創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱干擾小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為L(zhǎng)DH 常見術(shù)式［4］。受限于視野、操作空間局限，PELD 技術(shù)摘除巨大脫垂髓核有一定難度［5］。研究證實(shí)，LDH 對(duì)脊髓壓迫及手術(shù)所致脊髓損傷均影響脊髓功能影響［6］。目前，PELD 技術(shù)治療LLDH 患者的研究報(bào)道尚較少，本研究對(duì)此展開探討，且首次分析其對(duì)患者創(chuàng)傷程度、脊髓功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年7月我院LLDH 患者92例進(jìn)行前瞻性研究，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=46），對(duì)照組（n=46）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、手術(shù)節(jié)段、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、直腿抬高角度、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合《安徽省腰椎間盤突出癥分級(jí)診療指南（2015年版）》［7］中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腰椎MRI 顯示單節(jié)段LLDH（突出的髓核面積占椎管面積＞50%）；（3）患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）接受了≥3 個(gè)月的正規(guī)、系統(tǒng)保守治療后癥狀不緩解；（5）患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腰背部軟組織感染或椎間隙感染；（2）椎體及椎體附件有骨折或腫瘤；（3）嚴(yán)重心、肺等系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)；（4）腰椎管狹窄；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（6）腰椎手術(shù)病史；（7）腰椎失穩(wěn)甚至滑脫、側(cè)彎。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups x±s

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組行PLIF 術(shù)，全麻，俯臥位，C 臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，以手術(shù)節(jié)段為中心腰后正中線做切口（5 cm 左右），切開筋膜，逐層剝離兩側(cè)椎旁肌肉，暴露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。置入椎弓根螺釘（C 臂機(jī)），切除棘突及雙側(cè)椎板、下關(guān)節(jié)突，并將增生肥厚黃韌帶切除，修整椎間孔，神經(jīng)根松懈，用髓核刮匙清除此節(jié)段髓核，填入椎間融合器，加壓固定雙側(cè)連接棒。

1.3.2 觀察組應(yīng)用PELD 技術(shù)治療。采用德國(guó)Joimax 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。俯臥位于弓形架上，X 線定位并標(biāo)記植釘節(jié)段椎體雙側(cè)椎弓根體表投影，各做一長(zhǎng)5 cm 左右縱性切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，顯露并鈍性分離豎脊肌外側(cè)緣，經(jīng)多裂肌間隙放置擴(kuò)張通道，使橫突基底部顯露，C 臂機(jī)透視下植入萬向椎弓根螺釘，安置PEEK 半剛性連接棒，關(guān)閉切口。取相同體位，C 臂機(jī)透視定位，體表標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)，局麻（0.5 %利多卡因），C 臂機(jī)下由淺入深穿刺（18G 穿刺針），至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前上緣，至下一椎體后上緣，以穿刺針為中心做橫行切口（8 mm），拔出穿刺針，插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心行通道擴(kuò)張（雙級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管），環(huán)鋸切割擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道。摘除髓核（髓核鉗），咬除黃韌帶（咬鉗），松懈神經(jīng)根及硬脊膜，電凝止血；修整纖維環(huán)裂口，若存在椎間盤鈣化，則咬除鈣化椎間盤（環(huán)鋸及咬鉗）。在確認(rèn)神經(jīng)根充分減壓、巨大髓核清除干凈后移出工作通道。傷口縫合一針。

1.3.3 檢測(cè)方法空腹抽取外周靜脈血5 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）、β?內(nèi)啡肽（β?EP）、前列腺素E2（PGE2）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒。脊髓功能指標(biāo)（脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度）采用丹麥維迪公司keypoint 四通道標(biāo)準(zhǔn)型肌電誘發(fā)電位儀測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況。（2）并發(fā)癥。（3）術(shù)前和術(shù)后1、3 d 血清創(chuàng)傷程度指標(biāo)［C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）、β?內(nèi)啡肽（β?EP）、前列腺素E2（PGE2）］水平。（4）術(shù)前和術(shù)后1、3 個(gè)月脊髓功能指標(biāo)（脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度）。（5）術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前和術(shù)后6、12 個(gè)月ODI、視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）。ODI：涉及疼痛程度、個(gè)人料理、提物、行走、社交生活等方面，滿分50 分，腰椎功能與評(píng)分負(fù)相關(guān)；VAS 0～10 分，0 分代表沒有疼痛，10 分代表最痛。（6）術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)以Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)：癥狀完全改善，不影響工作、生活；良：伴輕微癥狀，不影響工作、生活；可：癥狀好轉(zhuǎn)，一定程度影響工作、生活；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組射線暴露量雖高于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46手術(shù)時(shí)間（min）106.75±27.48 198.04±36.29 13.602＜0.001住院時(shí)間（d）8.58±2.47 12.37±3.85 5.620＜0.001射線暴露量（mGy）11.24±2.73 8.16±2.29 5.862＜0.001術(shù)中出血量（mL）82.53±14.61 427.64±62.50 40.235＜0.001

表3 兩組并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of complications between the two groups 例（%）

2.3 血清創(chuàng)傷程度指標(biāo)水平兩組術(shù)前血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1、3 d 時(shí)血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平較術(shù)前增高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 脊髓功能指標(biāo)水平兩組術(shù)前脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1、3 個(gè)月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的潛伏期較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前增高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5、圖1。

2.5 ODI、VAS 評(píng)分經(jīng)術(shù)后1年隨訪，共有2 例病例脫落，觀察組、對(duì)照組各1 例。兩組術(shù)前ODI、VAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、1年ODI、VAS 評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后6 個(gè)月、1年VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個(gè)月、1年ODI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.6 療效兩組術(shù)后1年手術(shù)優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表4 兩組血清創(chuàng)傷程度指標(biāo)水平比較Tab.4 Comparison of serum trauma degree between the two groups ±s

表4 兩組血清創(chuàng)傷程度指標(biāo)水平比較Tab.4 Comparison of serum trauma degree between the two groups ±s

注：與本組術(shù)前相比，aP ＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d組別觀察組對(duì)照組t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46 46 46 CRP（mg/L）5.46±1.09 5.23±1.17 0.976 0.332 13.25±2.97a 21.16±3.58a 11.533＜0.001 15.03±3.41a 24.57±4.16a 12.029＜0.001 IL?6（μg/L）121.74±22.81 123.92±24.49 0.442 0.660 149.07±25.63a 217.60±31.08a 11.538＜0.001 204.96±27.47a 278.85±34.71a 11.322＜0.001 β?EP（pg/mL）26.49±4.40 27.32±4.18 0.928 0.356 37.94±6.32a 59.07±8.61a 13.418＜0.001 31.80±5.25a 47.64±6.39a 12.990＜0.001 PGE2（pg/mL）0.86±0.14 0.90±0.12 1.471 0.145 1.39±0.20a 2.26±0.37a 14.029＜0.001 1.18±0.16a 1.92±0.28a 15.563＜0.001

表5 兩組脊髓功能指標(biāo)水平比較Tab.5 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups ±s

表5 兩組脊髓功能指標(biāo)水平比較Tab.5 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups ±s

注：與本組術(shù)前相比，aP ＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月組別觀察組對(duì)照組t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46 46 46脛神經(jīng)潛伏期（ms）8.39±1.07 8.56±1.20 0.717 0.475 5.46±0.74a 6.69±0.92a 7.066＜0.001 5.09±0.48a 5.83±0.65a 6.211＜0.001神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）35.28±4.41 34.16±4.25 1.240 0.218 43.52±6.38a 37.80±5.72a 4.528＜0.001 46.35±8.27a 41.14±7.49a 3.167 0.002腓總神經(jīng)潛伏期（ms）7.97±0.95 8.10±0.87 0.685 0.495 5.14±0.52a 6.37±0.65a 10.022＜0.001 4.63±0.46a 5.82±0.53a 11.501＜0.001神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）34.42±5.47 33.74±5.05a 0.620 0.537 41.07±6.39 38.16±5.58a 2.327 0.022 45.70±7.18a 40.16±6.47a 3.888＜0.001

表6 兩組ODI、VAS 評(píng)分比較Tab.6 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups ±s，分

表6 兩組ODI、VAS 評(píng)分比較Tab.6 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups ±s，分

注：與本組術(shù)前相比，aP ＜0.05；已排除脫落病例

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45 ODI 評(píng)分術(shù)前34.82±3.49 33.46±3.85 1.756 0.083術(shù)后6 個(gè)月10.14±2.09a 13.92±2.40a 7.968＜0.001術(shù)后1年9.68±2.51a 11.73±2.14a 4.169＜0.001 VAS 評(píng)分術(shù)前7.47±1.39 7.69±1.26 0.787 0.434術(shù)后6 個(gè)月2.35±0.45a 2.84±0.67a 4.073＜0.001術(shù)后1年1.96±0.37a 2.54±0.49a 6.337＜0.001

3 討論

LLDH 患者由于椎管受壓明顯及大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)產(chǎn)生，往往遭受著更為嚴(yán)重的腰腿痛癥狀［8］。LLDH 一旦確認(rèn)，手術(shù)是首選治療方案，但手術(shù)方式尚無定論［9］。PLIF 術(shù)中需廣泛分離椎旁肌肉及軟組織，而椎旁肌對(duì)脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。有學(xué)者指出，這種軟組織損害易導(dǎo)致術(shù)后腰背部慢性持久性疼痛［10］。且椎板切除使脊柱后柱穩(wěn)定性遭到破壞，易導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性丟失［11］。同時(shí)，手術(shù)節(jié)段融合，易加速相鄰椎體節(jié)段退變。因此，針對(duì)LLDH 患者，如何在充分減壓的基礎(chǔ)上最大程度避免脊柱結(jié)構(gòu)破壞、維持其穩(wěn)定性，減少相鄰椎體節(jié)段退變是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

圖1 兩組脊髓功能指標(biāo)水平比較Fig.1 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups

表7 兩組療效比較Tab.7 Comparison of curative effect between the two groups 例（%）

PELD 將內(nèi)鏡技術(shù)及經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合，局麻下通過工作通道經(jīng)安全三角取出髓核，術(shù)中不破壞原有脊柱生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后腰背部持續(xù)疼痛、相鄰節(jié)段椎間盤退變發(fā)生率均降低［12］。張興等［13］研究顯示，椎板間入路與椎間孔入路PELD 治療LLDH 均可獲得滿意療效。楊剛等［14］研究表明，PELD治療LLDH療效與開放手術(shù)相當(dāng)，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究數(shù)據(jù)顯示，PELD 技術(shù)治療LLDH 患者可取得與PLIF 相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。但PELD 技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。與PLIF相比，PELD 具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)切口僅8 mm，無需大面積剝離椎旁組織，損傷小、出血少；（2）手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無需置入內(nèi)固定物，且無需椎間融合；（3）經(jīng)脊柱自然骨性通道進(jìn)入椎管減壓，對(duì)小關(guān)節(jié)無干擾，無需大范圍切除脊柱附件，保持腰椎解剖、力學(xué)穩(wěn)定性，患者術(shù)后1 d 內(nèi)即可在醫(yī)用固定腰圍的制動(dòng)輔助下下床活動(dòng)［15］；（4）直視下觀察各種組織和脊柱結(jié)構(gòu)，減輕醫(yī)源性組織結(jié)構(gòu)損傷；（5）局麻手術(shù)，患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，可根據(jù)患者反饋評(píng)估是否傷及神經(jīng)。但對(duì)于LLDH 單純行PELD仍有以下不足：椎間盤組織掏出過多，易繼發(fā)腰椎失穩(wěn)，復(fù)發(fā)率高；椎管受壓明顯，操作空間有限，醫(yī)源性加大椎間盤破壞，且存在減壓不充分可能；由于病變椎間隙多存在不同程度塌陷，而術(shù)后使塌陷進(jìn)一步加重，加速腰椎小關(guān)節(jié)突老化［16］。PEEK 棒系統(tǒng)是椎弓根螺釘間半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定裝置，具有生物相容性佳、強(qiáng)度高等特性。本研究將PEEK 棒系統(tǒng)應(yīng)用于PELD 術(shù)中，提供即刻足夠穩(wěn)定性，并保留該節(jié)段部分活動(dòng)度，分擔(dān)負(fù)荷，延緩及阻止椎間盤退變。本研究中，兩組術(shù)后6 個(gè)月、1年ODI、VAS 評(píng)分均得到有效改善，但觀察組效果較好，分析原因可能在于，PELD 技術(shù)無需廣泛分離椎旁肌肉及軟組織，保持腰椎解剖、力學(xué)穩(wěn)定性，并避免術(shù)后腰背部慢性疼痛。但PELD 技術(shù)手術(shù)過程全在鏡下操作，大大提高對(duì)術(shù)者的要求，且需透視下定位，確認(rèn)手術(shù)靶點(diǎn)，一定程度上增加了術(shù)中射線暴露量。此外，隨訪過程中兩組均未發(fā)生鄰近節(jié)段退變，可能與樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。

機(jī)體遭受手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，伴隨血清中多種應(yīng)激相關(guān)分子水平變化。β?EP、PGE2 是常規(guī)促疼痛介質(zhì)，具有外周致痛作用［17］。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組術(shù)后1、3 d 時(shí)血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平較術(shù)前增高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示PELD 技術(shù)治療LLDH 患者，可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，與該技術(shù)對(duì)病變周圍正常組織干擾較小，由正常組織損傷所致炎癥因子、疼痛介質(zhì)釋放也較少有關(guān)。

腰椎間盤突出對(duì)脊髓壓迫及手術(shù)所致脊髓損傷均會(huì)對(duì)脊髓功能產(chǎn)生影響［18］。本研究首次對(duì)比PELD 技術(shù)、PLIF 對(duì)LLDH 患者脊髓功 能 的 影 響，通過肌電圖來記錄脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，潛伏期越短、傳導(dǎo)速度越快，神經(jīng)傳導(dǎo)功能及脊髓功能越理想［19］。本研究數(shù)據(jù)顯示，2 組術(shù)后1、3 個(gè)月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度均得到有效改善，考慮與髓核徹底摘除、局部壓迫解除有關(guān)；但觀察組改善效果更好，原因可能為，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較小，對(duì)脊髓損傷較小，利于脊髓功能更快、更好地恢復(fù)。

綜上可知，PELD 技術(shù)治療LLDH 患者可取得與PLIF 相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，更有效改善腰腿痛癥狀及脊髓功能、腰椎功能，但射線暴露量增加。本研究不足之處在于，未采用雙盲法，樣本量偏小，且隨訪時(shí)間短，同時(shí)，CT、MRI 檢查費(fèi)用較高，故療效評(píng)估時(shí)未能及時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行全面查體，后續(xù)研究可對(duì)此加以改進(jìn)。