石齊芳 盛鷹 楊光耀 李言鵬 王樹云 蔡金芳

上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科（上海201399）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerba?tions of chronic obstructive pulmonary disease，AE?COPD）合并呼吸衰竭通常需要入住ICU［1］，合并癥影響此類患者的預(yù)后［2］。如何評(píng)估合并癥一直是受到關(guān)注，合并癥與COPD 的相互關(guān)系復(fù)雜［3］，評(píng)分系統(tǒng)為臨床上解決復(fù)雜合并癥問題提供了思路，前期的綜述［4］發(fā)現(xiàn)有Charlson 合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）、Elixhauser 合并癥指數(shù)（elixhauser comorbidity index，ECI）、COTE指 數(shù)（COPD specific comorbidity test，COTE）及COMCOLD 指數(shù)（COMorbidities in Chronic Obstruc?tive Lung Disease，COMCOLD）四個(gè)合并癥評(píng)分系統(tǒng)用于COPD 的合并癥的評(píng)估，然而這四個(gè)評(píng)分系統(tǒng)在AECOPD 合并呼吸衰竭的應(yīng)用有一定局限性［4］：（1）評(píng)分系統(tǒng)過于復(fù)雜；（2）惡性腫瘤晚期往往預(yù)后差，評(píng)分系統(tǒng)包含的似乎沒有必要；（3）有些合并癥發(fā)生率低；（4）包含的焦慮和抑郁診斷主要依靠精神科醫(yī)生的問診和采用一些量表輔助評(píng)估，此類患者往往無(wú)法采集，臨床漏診率高，影響合并癥指數(shù)在此類患者的臨床實(shí)用性，給臨床醫(yī)務(wù)人員造成困惑。本研究的目的是針對(duì)AECOPD 合并呼吸衰竭患者，對(duì)目前四種合并癥評(píng)分系統(tǒng)包含的合并癥進(jìn)一步篩選，增加臨床實(shí)用性，為這類患者預(yù)后的評(píng)估提供臨床參考

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性觀察性研究，收集本院急危重醫(yī)學(xué)科2017年1月至2019年8月期間收治AECOPD 合并呼吸衰竭患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)間≥24 h，（2）符合慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣；（2）氣管切開；（3）自動(dòng)出院或放棄治療；（4）數(shù)據(jù)缺失的病例。最終入選210 例，男135 例，女75 例，年齡55～89 歲，平均（72.50 ± 6.74）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019?QWJWXM?06）。

1.2 研究方法收集患者年齡、性別、主要診斷、基礎(chǔ)疾病等。嚴(yán)格按Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）、Elixhauser 合并癥指數(shù)（ECI）、COTE 指數(shù)及COM?COLD 指數(shù)的評(píng)分表的內(nèi)容記錄患者的合并癥并評(píng)分；以住院病死率為終點(diǎn)，分生存組和死亡組。使用logistic 回歸分析篩選與預(yù)后相關(guān)合并癥。

1.3 合并癥的相關(guān)定義合并癥通常根據(jù)病史、癥狀和體格檢查作出診斷。若合并癥不能明確，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室等檢查進(jìn)行診斷。由2 名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)合并癥的進(jìn)行質(zhì)量控制。充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）定義為2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Association，NYHA）心臟功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；肺循環(huán)障礙定義為肺栓塞；神經(jīng)退行性疾病定義為阿爾茨海默病、帕金森?。环逝侄x為體質(zhì)量指數(shù)［體質(zhì)量（kg）/身高（m）2］≥30；營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血定義為世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，即成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L；由于CCI 的應(yīng)用最為廣泛［4］，四種評(píng)分系統(tǒng)有若類似/相近的合并癥以CCI 為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二分變量logistic 回歸分析方法，先進(jìn)行單因素分析，然后再進(jìn)行多因素分析，使用Backward：Conditional 法法用于確定最終模型中包含的變量，結(jié)果表示為優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的比較210例患者死亡38例（死亡組），存活172 例（存活組），住院期間病死率18.1%（38/210），死亡組的年齡、心肌梗死、充血性心力衰竭、癡呆、結(jié)締組織病、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病、中度/重度肝臟疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血（簡(jiǎn)稱貧血）、抑郁癥、肺纖維化、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)高于存活組，合并癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1、2。

表1 存活組和死亡組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data between death group and survival group

2.2 AECOPD 合并呼吸衰竭患者短期預(yù)后相關(guān)合并癥分析單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示心肌梗死、充血性心力衰竭、癡呆、結(jié)締組織病、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病、肺纖維化、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)是與預(yù)后相關(guān)的合并癥（P＜0.05，見表3）。將影響患者預(yù)后的單因素指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)入到logistic 回歸模型，α = 0.05 檢驗(yàn)水平，使用Backward：Conditional法，多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示合并癥中充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨(dú)立危險(xiǎn)因子（表4）。

表2 存活組和死亡組有差異的合并癥的比較Tab.2 Comparison of comorbidities between death group and survival group例（%）

表3 AECOPD 合并呼吸衰竭預(yù)后相關(guān)合并癥的單因素logistic 回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

3 討論

在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)四個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中以CCI 指數(shù)臨床最為應(yīng)用廣泛［4］，其次是COTE 指數(shù)［6-8］，而在國(guó)內(nèi)也少量CCI 指數(shù)應(yīng)用的報(bào)道［9-10］，在研究的過程中發(fā)現(xiàn)不同的評(píng)分系統(tǒng)包含的合并癥內(nèi)容相似或相近（如CCI 指數(shù)包含的偏癱，ECI 指數(shù)包含的癱瘓），考慮到實(shí)用性及普遍性［3，10］，以應(yīng)用最廣泛的CCI 指數(shù)的內(nèi)容為準(zhǔn)進(jìn)行了合并處理。AECOPD 合并呼吸衰竭是AECOPD 的嚴(yán)重階段，病死率高，本研究的目的就是為了調(diào)查AECOPD合并呼吸衰竭的合并癥情況，并明確與其短期預(yù)后密切相關(guān)合并癥。

本研究病死率為18.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道的16.4%～25%類似［11-12］，本研究顯示ECI 包含的貧血，ECI及COMCOLD 包含的抑郁癥，COTE 包含的肺纖維化及心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)，在單因素分析有差異，然而常用的CCI 并不包含，這說明CCI 可能需要其他評(píng)分的補(bǔ)充和完善。國(guó)內(nèi)也有合并癥對(duì)COPD預(yù)后的報(bào)道［3，10］，本研究與其有不同：（1）研究的對(duì)象不同，陳華萍等報(bào)道［3］的是COPD 患者；（2）研究目的不同，本研究側(cè)重于四種評(píng)分系統(tǒng)包含的合并癥內(nèi)容，杜艷林等［10］報(bào)道年齡調(diào)整后的CCI。本研究顯示充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 AECOPD 合并呼吸衰竭預(yù)后相關(guān)合并癥的的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 multiple stepwise Logistic regression analysis comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）不僅在COPD 患者中很常見的合并癥，而且與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)［13］，COPD 合并CVD 的機(jī)制尚不明確，目前的研究認(rèn)為，主要機(jī)制可能有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、血管功能障礙、氧化應(yīng)激、缺氧有關(guān)，其中最重要的三個(gè)CVD 是心力衰竭、缺血性心臟病、心房顫動(dòng)［13］。國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)CVD與患者住院病死率密切相關(guān)，其中心律失常及年齡調(diào)整后CCI 是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。COPD 合并心力衰竭估計(jì)為13%～39%［13］，研究顯示心力衰竭合并癥增加了COPD 的再住院和病死率［14］。本研究也顯示充血性心力衰竭是AECOPD 合并呼吸衰竭預(yù)后相關(guān)的重要合并癥，本研究心力衰竭合并癥的發(fā)病率為55.7%（117/210），高于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與選擇的樣本因素（AECOPD 合并呼吸衰竭患者）和地區(qū)差異等有關(guān)。本研究單因素分析沒有顯示缺血性心臟病是預(yù)后相關(guān)的合并癥，多因素分析沒有顯示心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)是預(yù)后相關(guān)的合并癥，可能是混雜因素、樣本限制等導(dǎo)致。

癡呆是一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或減退的臨床綜合征。研究發(fā)現(xiàn)COPD 的認(rèn)知障礙患病率更高［15］，而且較嚴(yán)重的COPD 與較高的認(rèn)知障礙患病率有關(guān)，其機(jī)制可能與低氧血癥和慢性炎癥導(dǎo)致神經(jīng)元損害有關(guān)［16］，研究表明癡呆增加COPD的死亡風(fēng)險(xiǎn)［17］，本研究也顯示癡呆是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

COPD 與慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）有相近的危險(xiǎn)因素，如年齡增加、糖尿病、高血壓和吸煙等［18］。既往COPD 與CKD 的復(fù)雜關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，CKD 對(duì)COPD 的影響被低估［18］，近幾年CKD 作為COPD 常見合并癥受到關(guān)注［19-20］，研究顯示［18］COPD 患者發(fā)生CKD 的幾率增加，患病率為0.3%～43.0%，本研究顯示CKD 患病率為12.4%（26/210），CKD 是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與近期的研究類似［19-20］。

糖尿病的發(fā)展也與COPD 有相近的危險(xiǎn)因素，如身體不活動(dòng)、全身炎癥和吸煙［21］，輕度慢性炎癥是胰島素抵抗綜合征的一部分，并與糖尿病的發(fā)展有關(guān)，慢性系統(tǒng)性炎癥可能是COPD 和糖尿病的共同特征之一［21］。研究顯示糖尿病是COPD 患者嚴(yán)重惡化和死亡的危險(xiǎn)因素［22］，本研究顯示糖尿病伴有器官損害階段是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究在繁雜的合并癥中初步明確與短期預(yù)后相關(guān)的合并癥，為此類患者合并癥的綜合評(píng)估和治療提供了重要依據(jù)，也為后期建立簡(jiǎn)化的合并癥評(píng)分系統(tǒng)提供參考。本研究的不足之處：（1）本研究為納入的患者年齡偏大，病情重，并且是單中心研究，樣本量偏少，病例存在一定偏移，研究結(jié)果仍需要大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)；（2）本研究?jī)H從已報(bào)道的合并癥評(píng)分系統(tǒng)中篩選合并癥，評(píng)分系統(tǒng)未包含合并癥尚不得而知。

本研究選擇COPD 病情嚴(yán)重階段為研究對(duì)象，對(duì)其常用的評(píng)分系統(tǒng)包含的合并癥內(nèi)容進(jìn)行了梳理，預(yù)后相關(guān)合并癥中充血性心力衰竭，癡呆，糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)這些合并癥有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)和治療可能對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。