石玉香 李莉 謝永輝 章宏峰 石朋飛 羅波

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院1病理科，2甲狀腺乳腺外科（武漢430014）

妊娠相關(guān)性乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指妊娠期間和妊娠結(jié)束后一年診斷的原發(fā)性乳腺癌，PABC 發(fā)病率約0.01%～0.03%，是妊娠期常見的腫瘤［1］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PABC 進(jìn)展快，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差［2］。本研究收集了2009年1月至2017年12月間本單位乳腺外科收治的妊娠期乳腺癌54 例，并匹配統(tǒng)計同期同年齡段的非妊娠期乳腺癌108 例，比較妊娠期乳腺癌的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2017年12月間武漢市中心醫(yī)院乳腺外科診治的PABC 病例54例，年齡（32.54 ± 4.52）歲，其中16 例確診時處于妊娠階段，占29.63%，其余患者處于妊娠結(jié)束后一年內(nèi)，所有確診患者均接受以手術(shù)為主的綜合治療。按1∶2 匹配相同年齡的段的非PABC 患者108例，年齡（35.81 ± 4.46）歲。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.165）。觀察指標(biāo)包括腫瘤TNM分期、病理類型、病理分級、腫塊最大徑、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓，以及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）表達(dá)、增殖指數(shù)（Ki?67）表達(dá)情況。

1.2 免疫組化兔克隆單抗ER、PR 和鼠克隆單抗HER?2、CD34、D2?40、CK7、Ki?67 均購自北京中杉金橋生物制劑公司。免疫組化采用EnVision 兩步法，按照說明書推薦流程規(guī)范操作：石蠟包埋組織，3 μm 連續(xù)切片，經(jīng)脫蠟、高溫修復(fù)后先后加入一抗、二抗，DAB 顯色，蘇木精復(fù)染，顯微鏡下觀察陽性強(qiáng)度及比例，ER、PR、HER?2 分別設(shè)置陽性和陰性對照。

1.3 FISH 檢測FISH 檢測試劑盒購自北京金菩嘉，按照說明書推薦方法及流程嚴(yán)格操作，HER?2/CEP17 比值≥2.0 或HER?2 拷貝數(shù)≥6.0 判定為HER?2 基因擴(kuò)增。

1.4 結(jié)果判讀免疫組化ER、PR 判讀標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌雌、孕激素受體免疫組化檢測指南［3］，以腫瘤細(xì)胞不同程度核著色≥1%判為陽性，而腫瘤細(xì)胞核著色＜1%或者不著色判為陰性。HER?2 判讀標(biāo)準(zhǔn)參照中國乳腺癌HER?2 診斷指南（2019）［4］，3+判讀為陽性，0 及1+判讀為陰性，而2+病例需進(jìn)一步進(jìn)行FISH 檢測。分子分型的標(biāo)準(zhǔn)參照St Gallen 國際乳腺癌會議共識［5］。組織分類及分級參照WHO（2019）乳腺腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有切片均經(jīng)兩名主治以上醫(yī)師閱片，組織學(xué)分級依據(jù)諾丁漢評分標(biāo)準(zhǔn)，脈管內(nèi)癌栓通過免疫組化CD34/D2?40 確定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通過鏡檢及免疫組化上皮標(biāo)記確定。

1.5 隨訪隨訪方式主要包括住院或門診復(fù)查、電話隨訪等，并獲取完整隨訪資料。從治療日開始即進(jìn)行隨訪調(diào)查，隨訪截至2019年12月31 日，并以月為單位表示生存時間。隨訪內(nèi)容主要包括生存或死亡等生存狀況、腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等，總生存率（overall survival，OS）以乳腺癌確診到死亡的時間計算，無病生存率（disease?free survival，DFS）以確診到復(fù)發(fā)或死亡的時間計算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析，分類數(shù)據(jù)以百分比表示，連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，用Kaplan?Meier法以及Logrank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，并繪制生存曲線，采用Cox 回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征兩組患者腫瘤鏡下組織學(xué)形態(tài)均為浸潤性癌（非特殊型），PABC 組在TNM 分期、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓發(fā)生率、ER及PR 陰性率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在腫瘤的組織學(xué)分級、分子分型、HER?2 過表達(dá)比例、Ki?67 高增殖（≥14%）比例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者的臨床治療兩組患者均接受以手術(shù)為主的綜合治療，包括乳腺腫塊切除、單純性乳腺切除及乳腺癌改良根治術(shù)，部分患者術(shù)前輔以新輔助化療，術(shù)后給以化療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療，兩組治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 隨訪資料PABC組54例，死亡22例，失訪1例，中位隨訪時間為62 個月，非PABC 組共108 例，死亡25 例，失訪4 例，中位隨訪時間為65 個月，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PABC組的中位數(shù)生存時間為38 個月，短于非PABC 患者的46 個月，累積總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.023，圖1），PABC 組3年和5年的生存率分別為73%和58%，低于非PABC 組的91%和70%（P＜0.05）。PABC 組的中位數(shù)無病生存時間為33個月，而非PABC 組為38 個月，累積無病生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.006，圖2），PABC 組3年和5年的無病生存率分別為53%和40%，低于非PABC 組的76%和58%（P＜0.05）。

2.4 對可能影響乳腺癌預(yù)后的因素進(jìn)行多因素生存分析與DFS 和OS 相關(guān)的各種分類變量的分析見表2。多因素分析提示：PABC、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管癌栓與DFS 和OS 相關(guān)（P＜0.05，表3）。

3 討論

PABC 是發(fā)生于育齡女性的惡性腫瘤，45 歲以下女性診斷的乳腺癌中PABC 比例為2.6%～7%，40 歲以下乳腺癌中比例約10%，30 歲以下乳腺癌中的比例可增高至20%［7］。有研究表明隨著女性生育年齡的推遲，PABC 發(fā)病率上升［8-9］。本研究中2009 至2011年、2012 至2014年、2015 至2017年檢出PABC 例數(shù)分別為10 例、19 例、25 例，年齡分布23～42 歲，隨著我國生育政策的改變，PABC 在臨床并不少見。

PABC 的臨床預(yù)后目前仍存有爭議，但目前多數(shù)研究認(rèn)為PABC 總體預(yù)后較非PABC 差［1，10］。雖然有些研究根據(jù)年齡或腫瘤分期匹配后發(fā)現(xiàn)PABC 與非PABC 之間的生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與年長者相比，年輕的非PABC 患者乳腺腫瘤的惡性程度高，預(yù)后差，妊娠并不加重其預(yù)后［11-13］。但是SHAO 等［14］對76 項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果認(rèn)為，PABC 與非PABC 相比，總生存期及無病生存時間都顯著降低，SUN 等［2］對比世界各國的研究結(jié)果認(rèn)為，即使與按年齡匹配的非妊娠患者相比，PABC病理學(xué)分級和分期更晚、妊娠患者的總生存率顯著降低。推測可能的原因是妊娠狀態(tài)加速了腫瘤的進(jìn)展。本組研究按年齡匹配非妊娠患者，即使組織學(xué)分級無差異，PABC 組無病生存期及總生存期均低于對照組，而腫瘤的臨床分期及侵襲性均高于非PABC組，妊娠是影響乳腺癌預(yù)后的危險因素。

表1 病理特征與治療比較Tab.1 Characteristics of the pathology and therapy例（%）

表2 乳腺癌總生存和無病生存單因素分析Tab.2 Univariate analysis for overall survival and disease free survival

表3 乳腺癌總生存和無病生存多因素分析Tab.3 Multivariate analysis for overall survival and disease free survival

圖1 PABC 組與非PABC 組總生存率比較Fig.1 Overall survival rate was compared between PABC group and non?PABC group

圖2 PABC 組與非PABC 組無病生存率比較Fig.2 Disease?free survival rate was compared between PABC group and non?PABC group

與普通乳腺癌相比，PABC 有其自身的病理特點(diǎn)，如PABC 在診斷和治療時pTNM 分期高，腫塊pT 分期高、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、脈管侵犯更常見［10，15］，其原因主要有：（1）妊娠哺乳期乳腺充血或積乳，組織密度增加，掩蓋了腫瘤性病變，導(dǎo)致診斷延遲；同時考慮到輻射、造影劑以及藥物等對胎兒發(fā)育的影響，PABC 的早期診療被延誤，增加了腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。（2）妊娠期間雌孕激素水平升高伴隨免疫抑制，導(dǎo)致腫瘤的生物學(xué)行為發(fā)生改變使其更加具有侵襲性［16］。通過比較基因組技術(shù)檢測PABC 腫瘤發(fā)現(xiàn)：脂肪酸激活和成纖維細(xì)胞生長因子信號通路基因上調(diào)，關(guān)于腫瘤瘤體形成、血管生成和腫瘤侵襲相關(guān)基因的拷貝數(shù)增加，而腫瘤抑制基因和參與細(xì)胞黏附相關(guān)基因的拷貝數(shù)下降，由此促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移［17］。本研究中PABC 組患者腫瘤pT2/pT3 期比例、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、pN2/pN3 及脈管內(nèi)癌栓比例均高于對照組。

有研究提示妊娠相關(guān)性乳腺癌的獨(dú)特的分子特征是影響預(yù)后的重要因素［16，18］，管腔A 型及管腔B 型被認(rèn)為是較低風(fēng)險型，三陰型及HER?2 過表達(dá)型為較高風(fēng)險型［5］，妊娠期激素水平高競爭性結(jié)合激素受體導(dǎo)致的抑制性表達(dá)，故ER/PR 陰性比例高，三陰型乳腺癌及HER2 過表達(dá)型的比例在PABC中高［19-20］。但SULEMAN等［21］的研究并未發(fā)現(xiàn)PABC 中ER 陰性率高及HER2 過表達(dá)，ALI 等［22］將40 例PABC 患者與非PABC 患者按照年齡和分期1∶1 匹配后發(fā)現(xiàn)，兩組間的ER/PR 和HER?2 表達(dá)情況、治療情況等無顯著差異時依然觀察到PABC 組無病生存期及總生存期更差。我們按年齡匹配非PABC 患者作為對照組，發(fā)現(xiàn)分子分型、HER?2 過表達(dá)率及Ki?67 高增殖比例兩組無顯著性差異，但是PABC 組激素受體ER/PR 陰性比例更高。妊娠期乳腺癌病理學(xué)和生物標(biāo)志物仍有待深入研究，這將有助于個性化治療和改善預(yù)后［9］。

妊娠相關(guān)性乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷顯得尤為重要，我國對妊娠和哺乳期的乳腺檢查不作為常規(guī)，40 歲以下女性健康體檢中乳腺檢查也不是必查項(xiàng)目，而且目前我國的健康體檢覆蓋率仍不高，2018年為31.2%［23］，本研究中兩組多數(shù)患者是出現(xiàn)臨床癥狀時來醫(yī)院就診。臨床對妊娠哺乳期乳腺的檢查應(yīng)綜合考慮對胎兒影響，超聲檢查具有簡單、無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且對于妊娠哺乳期致密型乳腺組織內(nèi)病灶具有高敏感性而作為優(yōu)先推薦［10］；妊娠哺乳期乳腺X 線及MRI 平掃并非禁忌，但妊娠哺乳期乳腺組織增生、充血及泌乳性改變會降低檢查的敏感性，因此不作為首選。若臨床可疑惡性或腫塊持續(xù)存在2～4 周，B 超定位下空芯針穿刺病理或腫塊切除活檢病理，輔助免疫組化成為PABC 確診的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。

本研究提示年輕的乳腺癌患者即使組織學(xué)分級和分子分型無差異，妊娠仍然是影響乳腺癌生存率和無病存活率危險因素，患者臨床生存率和無病存活率比非妊娠乳腺癌低。本組PABC 例數(shù)較少，進(jìn)一步研究有待更多例數(shù)、更長時間的隨訪結(jié)果，和乳腺癌病理學(xué)和生物標(biāo)志物深入研究。