楊曉麗 龍飛宇 王茂華

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科（四川瀘州646000）

腹橫肌平面阻滯，自2001年RAFI［1］提出以來，作為一種為前腹壁皮膚、肌肉、壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯技術，已廣泛應用于各種腹部手術的鎮(zhèn)痛，如剖宮產(chǎn)、結直腸、疝修補術等各種手術的術后鎮(zhèn)痛［2-3］，目前已作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分。腰方肌阻滯自2007年BLANCO 提出以來，作為后腹壁阻滯的方式，同樣被證實能為腹部手術提供滿意的鎮(zhèn)痛［4-5］。但目前關于腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果與安全性的問題尚無定論。因此，本文通過檢索國內(nèi)外文獻，系統(tǒng)評價超聲引導下腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯對于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的療效與安全性，為剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗；（2）手術類型為剖宮產(chǎn)；（3）干預與對照措施為腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯；（4）主要結局指標為術后不同時間點靜息和運動狀態(tài)下VAS 評分；次要結局指標為術后不同時間點舒芬太尼消耗量。排除標準：（1）非中英文文獻；（2）不能獲取文獻全文提取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2020年8月6日。英文檢索詞為：quadratus lumborum block、QLB；transversus abdominis plane block、transversus abdominal plane block、TAP、TAPB；Cesarean Sec?tions、（Abdominal or Cesarean）and Deliver*等。中文檢索詞為：腰方肌阻滯；腹橫平面阻滯、腹橫肌阻滯、腹橫阻滯；剖宮產(chǎn)等。

1.3 質(zhì)量評價與信息提取嚴格按照Cochrane 系統(tǒng)評價工具標準［7］，對納入的隨機對照試驗進行質(zhì)量評價。納入研究提取內(nèi)容包括：標題、作者、發(fā)表年份、樣本量、受試者年齡、麻醉方式、神經(jīng)阻滯方式、藥物、術后鎮(zhèn)痛方案及結局指標。

1.4 統(tǒng)計學方法應用Rev Man 5.3 軟件對納入研究進行Meta 分析。采用Q值統(tǒng)計量檢驗及I2檢驗對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗［8］，隨機效應模型計算統(tǒng)計量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索142 篇文獻，去除重復文獻33 篇，閱讀標題摘要，根據(jù)文獻納入與排除標準，最終納入7篇文獻，其中中文文獻5篇［9-13］，英文文獻2 篇［14-15］，共546 例受試者。納入文獻基本特征表見表1。

表1 納入文獻基本特征Tab.1 Characteristics of included trial

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 術后靜息及運動狀態(tài)VAS 評分結果顯示QLB 組術后4、8、12、24 h 運動狀態(tài)VAS 評分明顯低于TAP 組（P＜0.05），QLB 組術后12 h 靜息狀態(tài)VAS 評分明顯低于TAP 組（P＜0.05）。QLB 組與TAP 組在術后4、8、24 h 靜息狀態(tài)，術后48 h 靜息與運動狀態(tài)VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，見圖1。

2.2.2 術后舒芬太尼消耗量結果顯示術后4、12、48 h 舒芬太尼消耗量均明顯低于TAP 組（P＜0.05），無異質(zhì)性。QLB 組術后24 h 舒芬太尼消耗量與TAP 組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.05），見圖2。

2.2.3 發(fā)表偏倚本文基于QLB 組和TAP 組在剖宮產(chǎn)術后不同時間點靜息及運動狀態(tài)VAS 評分繪制漏斗圖，結果顯示：納入各項研究大多分布于漏斗圖底部，但左右對稱不明顯，說明可能存在發(fā)表偏倚，見圖3。

3 討論

本文為首次探討腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果比較的Meta 分析，結果提示腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術后短時間內(nèi)（＜24 h）運動狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，靜息狀態(tài)下及長時間（＞24 h）兩者鎮(zhèn)痛效果相當。

圖1 QLB 組和TAP 組術后不同時間點靜息及運動狀態(tài)下VAS 評分比較的森林圖Fig.1 Forest Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

圖2 QLB 組和TAP 組術后不同時間點舒芬太尼消耗量比較的森林圖Fig.2 Forest Plot of consumption of sufentanil at different time points in QLB and TAP

圖3 基于VAS 評分的發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.3 Funnel Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

剖宮產(chǎn)術后良好的鎮(zhèn)痛能促進早期下床活動、母乳喂養(yǎng)，降低血栓形成風險，促進快速康復［16］。腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，通過阻滯T6?T12 肋間神經(jīng)的前支及L1 脊神經(jīng)的前支，發(fā)揮腹壁切口的鎮(zhèn)痛作用，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，目前已廣泛應用于腹腔鏡手術、剖宮產(chǎn)及疝修補術等術后的鎮(zhèn)痛，但對內(nèi)臟痛效果不明顯［17-19］。腰方肌阻滯自2007年BLANCO 提出以來，由于其注射點表淺、超聲下顯像清晰、安全性高等特點［15］，已被應用于腹部、盆腔等手術中。盡管腰方肌阻滯的作用機制尚不明確，現(xiàn)有的研究主要認為胸腰筋膜發(fā)揮主要作用，局部麻醉藥通過胸腰筋膜擴散至胸椎旁間隙，獲得更廣節(jié)段的腹壁鎮(zhèn)痛作用，并且胸腰筋膜具有高密度的交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡，其上分布的Ruffini小體主要在血管周圍，具有降低交感活性的作用，可能與內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用相關［15］。BLANCO 等［15］和?KS?Z 等［20］將腰方肌阻滯運用于剖宮產(chǎn)、疝修補術及睪丸固定手術，相較于腹橫肌平面阻滯而言，均取得了滿意的術后鎮(zhèn)痛效果。目前臨床主要有4 種腰方肌阻滯入路［21］，即QL1 外側、QL2 后側、QL3 腰方肌和腰大肌之間、QL4 腰方肌內(nèi)入路，使用最多的是QL2 后側入路，由于其位置表淺，不易損傷腹腔臟器等特點，并發(fā)癥相對較少。余高峰等［22］等運用QL2 側入路行剖宮產(chǎn)后腰方肌阻滯顯示術后VAS 評分及舒芬太尼消耗量明顯降低，與本文研究結果一致。本文納入7 項研究中采用了QL1、QL2、QL3 三種入路，可能是兩組術后鎮(zhèn)痛時間與舒芬太尼消耗量差異的原因。

本研究的局限性：（1）納入文獻術前術后干預措施不完全相同，可能影響術后鎮(zhèn)痛效果；（2）納入文獻盲法實施及分配隱藏比例較低，缺乏高質(zhì)量文獻；（3）腰方肌阻滯機制不明，需要更多的基礎及臨床研究證明。因此，本研究結論尚需大樣本高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯及腰方肌阻滯均能減輕剖宮產(chǎn)術后疼痛，利于患者早期下床活動，促進哺乳及快速康復。但相較腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯更能減輕患者早期活動時疼痛，降低阿片類藥物的用量。因此，推薦腰方肌阻滯可以作為剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛腹橫肌平面阻滯的替代方案。