何平 羅劍 王琨 尹國(guó)棟

1南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科（廣東湛江524000）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院脊柱外科（上海200127）；3解放軍第923 醫(yī)院脊柱外科（南寧530021）；

胸腰段因解剖特殊易致應(yīng)力集中，是骨折高發(fā)區(qū)。普遍認(rèn)為該部位單一椎體骨折采取短節(jié)段固定方式［1-3］，包括跨傷椎短節(jié)段固定、經(jīng)傷椎單節(jié)段固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定。但學(xué)術(shù)界未對(duì)具體固定方式達(dá)成共識(shí)［4］。跨傷椎短節(jié)段固定因懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)易致脊柱固定欠穩(wěn)，致中遠(yuǎn)期矯正度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，脊柱后凸畸形，甚至遲發(fā)性癱瘓［5］。經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定雖穩(wěn)定性提高，但多犧牲一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，增加遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變可能［6］。另操作復(fù)雜性增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加出血量和感染風(fēng)險(xiǎn)［7］，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為解決上述問(wèn)題，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定的理念應(yīng)運(yùn)而生，并將其應(yīng)用于特定脊柱骨折的治療，臨床效果良好［8］。為驗(yàn)證經(jīng)傷椎單節(jié)段固定的臨床療效，就我院收治的90 例胸腰椎骨折患者進(jìn)行臨床指標(biāo)分析，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收治2015年3月至2018年3月治療的胸腰椎骨折患者90 例。男47 例，女43 例，年齡23～63 歲，致傷原因：道路交通傷38 例，高處墜落傷52 例。骨折部位T11?L2。脊髓損傷根據(jù)Frankel 分級(jí)，D 級(jí)4 例，E 級(jí)86 例。將患者隨機(jī)分兩組，觀察組45 例行經(jīng)傷椎單節(jié)段固定，男25 例，女22 例；年齡26～57 歲。對(duì)照組45 例行跨傷椎短節(jié)段固定，男22 例，女21 例，年齡23～63 歲。兩組具有可比性。該項(xiàng)研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，全部患者均知情同意。

所有患者術(shù)前術(shù)后行正側(cè)位X線片或CT檢查，評(píng)估傷椎粉碎程度，明確椎弓根及終板損傷情況。參考魯世保等［6］報(bào)道資料，患者選擇納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）損傷在近2 周以內(nèi)；（3）診斷單一椎體骨折，椎體壓縮＜2/3，傷椎后柱無(wú)破壞，骨折椎體的上或下有一側(cè)終板及鄰近骨質(zhì)完整，雙側(cè)椎弓根完整；（4）椎管占位少，神經(jīng)癥狀Frankel 分級(jí)D?E 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）骨質(zhì)疏松或病理性骨折；（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者或感染者；（4）明顯脊髓功能受損。

1.2 手術(shù)方法全麻下，俯臥位。C 臂下定位傷椎，確定切口。逐層顯露，暴露傷椎及上下椎。胸椎采用Roy?Camille 法進(jìn)釘，腰椎采用“人字嵴”定點(diǎn)進(jìn)釘。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定組，在傷椎及其骨折終板相鄰椎體內(nèi)打入椎弓根螺釘，鄰椎在正常方向置釘，在傷椎內(nèi)置釘時(shí)釘尖稍偏向完整的終板。預(yù)彎釘棒，其弧度為傷椎的生理弧度加Cobb角度，釘棒置入后先壓緊傷椎弓根螺釘，抬高床頭，椎間撐開，固定撐開器，再壓緊正常椎弓根螺釘?？鐐刀坦?jié)段固定組，同上述操作，在傷椎的上下鄰椎置釘，實(shí)施間接撐開復(fù)位操作。對(duì)神經(jīng)功能Frankel E 級(jí)患者不減壓［9］，對(duì)神經(jīng)功能Frankel D 級(jí)患者行同側(cè)椎板開窗減壓，減壓的骨質(zhì)橫突植骨處理。術(shù)后處理，臥床并預(yù)防感染、激素及護(hù)胃等治療，留置引流管，術(shù)后48～72 h 內(nèi)拔除引流管，記錄總引流量。術(shù)后1 周復(fù)查X 線，4～6 周后佩戴支具下床。隨訪時(shí)間為13～24 個(gè)月，收集術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括生存質(zhì)量評(píng)定、神經(jīng)功能評(píng)分，影像學(xué)測(cè)量參數(shù)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。生活質(zhì)量評(píng)定采用SF?36 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表［10］。記錄術(shù)前、末次隨訪的評(píng)分。

術(shù)前、術(shù)后1 周和隨訪末期測(cè)量以下指標(biāo)：傷椎前緣高度（a）、傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度（b）、傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度（c），傷椎后凸Cobb角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角），計(jì)算傷椎椎體前緣高度比即2a/（b + c）。計(jì)算末次隨訪時(shí)傷椎椎體前緣高度比、傷椎后凸Cobb 角丟失率，記錄手術(shù)時(shí)間，出血量（術(shù)中+術(shù)后引流量），切口長(zhǎng)度，術(shù)后并發(fā)癥（包括內(nèi)固定并發(fā)癥，術(shù)后感染，鄰近節(jié)段退變等情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比見表1。兩組手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的傷口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中術(shù)后出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)傷椎單節(jié)段固定組創(chuàng)傷相對(duì)較小。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間（min）134.7±25.3 131.2±19.5 0.74＞0.05總出血量（mL）312.9±41.8 454.6±56.1 13.7＜0.05切口長(zhǎng)度（cm）6.5±1.2 9.2±1.1 11.1＜0.05

2.2 兩組患者生存質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分見表2。治療前兩組的SF?36 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組末次隨訪的評(píng)分較治療前均明顯升高，觀察組末次隨訪的評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。所有患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能障礙，兩組分別有兩例Frankel D級(jí)患者，術(shù)后均恢復(fù)至Frankel E 級(jí)。

2.3 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比見表3。兩組術(shù)前椎體前緣壓縮比和后凸Cobb 角無(wú)差異，術(shù)后均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定組的椎體前緣高度比和后凸Cobb 角較術(shù)后1 周無(wú)明顯差異，但與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組遠(yuǎn)期比較的矯正丟失程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比見表4。觀察者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括螺釘鈦棒松動(dòng)斷裂、術(shù)后感染）2.2%明顯少于對(duì)照組13.3%（P＜0.05），但兩組均無(wú)鄰近節(jié)段退變。兩組典型病例見圖1、2。

表2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

表2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

注：與對(duì)照組相比，*P ＞0.05，#P ＜0.05

組名觀察者t 值P 值對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45評(píng)估時(shí)間手術(shù)前末次隨訪手術(shù)前末次隨訪社會(huì)功能63.2±4.7*86.1±5.0#22.5＜0.05 62.6±5.2 76.3±4.8 12.9＜0.05情感智能66.5±5.3*88.7±6.5#17.8＜0.05 63.1±6.6 74.7±7.5 7.8＜0.05軀體疼痛50.8±4.2*90.1±3.3#49.4＜0.05 50.1±5.7 81.8±3.9 30.8＜0.05

表3 兩組相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

表3 兩組相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05；觀察組末次隨訪與術(shù)后1 周比較，#P ＞0.05；對(duì)照組末次隨訪與術(shù)后1 周比較，&P ＜0.05

分組傷椎前緣高度比（%）觀察組對(duì)照組t 值P 值傷椎Cobb 角觀察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)前55.63±12.67 56.94±13.23 0.48＞0.05（20.62±6.12）°（19.69±5.89）°0.74＞0.05術(shù)后1 周84.45±11.72*83.12±12.06*0.53＞0.05（9.01±5.34）°*（9.88±5.69）°*0.75＞0.05末次隨訪82.1±10.39*#76.3±10.98*&2.55＜0.05（10.82±6.44）°*#（14.79±6.77）°*&2.86＜0.05丟失量（%）2.69±1.27 6.44±1.91 10.97＜0.05°1.77±0.95 5.51±1.71 4.07＜0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及有效性論證胸腰段骨折治療的重點(diǎn)是有效減壓，牢固內(nèi)固定，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、后凸畸形。另外，在不影響固定牢固性的基礎(chǔ)上，盡可能減少融合節(jié)段來(lái)保存更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，固定節(jié)段的減少可減小常規(guī)短節(jié)段固定造成的鄰近節(jié)段應(yīng)力增高，從而減少鄰近節(jié)段退變［11］。本研究探討經(jīng)傷椎單節(jié)段固定相較跨傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床優(yōu)勢(shì)，經(jīng)證實(shí)觀察組出現(xiàn)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥少于對(duì)照組，對(duì)傷椎高度的維持效果更好，生存質(zhì)量更高。此外，單節(jié)段固定組具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。生物力學(xué)證實(shí)，完整的椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，只要螺釘進(jìn)人椎體的一半就可以達(dá)到穿透椎體前緣的抗拔出力及軸向剛度［12］，因此若傷椎椎弓根完整，椎體損傷較輕，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)能為脊柱提供與常規(guī)短節(jié)段固定類似的穩(wěn)定性。李金健等［13］也證實(shí)傷椎置釘單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定能提供足夠的穩(wěn)定性，耐疲勞性好，螺釘有較強(qiáng)的抗拔出力，有效安全。徐桂軍等［14］認(rèn)為，固定的節(jié)段越短，固定材料所受的應(yīng)力負(fù)荷就越小，其抗旋轉(zhuǎn)和抗彎折能力越強(qiáng)，穩(wěn)定性可能更好，內(nèi)固定折斷、松動(dòng)概率降低，術(shù)后矯正丟失減少。另與跨傷椎固定對(duì)比，傷椎的螺釘通過(guò)后路連接棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，傷椎所受應(yīng)力相應(yīng)減少，這也是術(shù)后穩(wěn)定性維持的因素［15］。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定在生物力學(xué)上比跨傷椎短節(jié)段固定更穩(wěn)定，對(duì)矯正度的保持更好，術(shù)后生存質(zhì)量更高［16］，這與本研究結(jié)果相符。該術(shù)是以傷椎為支點(diǎn)進(jìn)行直接的縱向撐開復(fù)位，另置入螺釘對(duì)骨折椎體有即時(shí)占位效應(yīng)，減少?gòu)?fù)位后的空殼樣改變，有助于恢復(fù)椎體高度，同時(shí)減少植骨需求。此外螺釘承受的部分折彎應(yīng)力可產(chǎn)生一個(gè)向前的推力有助于脊柱解剖序列恢復(fù)和維持；本研究也證實(shí)該術(shù)對(duì)壓縮椎體高度及生理弧度的恢復(fù)效果滿意。

圖1 患者，男，24 歲，墜落傷，腰2 椎體爆裂性骨折，采用跨節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療Fig.1 Male，24 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，the operation way：acrossinjured vertebra short segmental fixation

圖2 患者，女，43 歲，墜落傷，腰2 椎體爆裂性骨折，采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療Fig.2 Female，43 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，The operation way：injuredvertebra mono?segmental fixation

3.2 經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的局限性及注意事項(xiàng)雖經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)在最大程度的減少固定節(jié)段基礎(chǔ)上，可使脊柱系統(tǒng)恢復(fù)原有的力學(xué)環(huán)境和功能。但該術(shù)式有局限性。嚴(yán)重的損傷，因前柱缺少支撐，內(nèi)固定所受的應(yīng)力過(guò)大，增加了釘棒植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂［7］。因此該術(shù)式要獲得滿意的療效，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。本研究選擇病例標(biāo)準(zhǔn)與魯世保等［6］報(bào)道基本一致。對(duì)于不滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)的骨折，需改變手術(shù)方式，如選擇經(jīng)傷椎的雙節(jié)段固定或長(zhǎng)節(jié)段固定，或需經(jīng)椎弓根的椎體內(nèi)植骨［17］。

傷椎單節(jié)段固定術(shù)在操作時(shí)，要注意以下細(xì)節(jié)：（1）矢狀面的進(jìn)釘方向向正常終板傾斜約5°，同時(shí)釘尖要盡可能到椎體前緣，以增加螺釘?shù)目拱纬隽皬?qiáng)度；置釘后透視判斷如傷椎體變大或螺釘方向異常，需重置釘子或改用傳統(tǒng)固定術(shù)式（椎體可能存在隱性骨折，置釘時(shí)骨折發(fā)生了移位）。（2）釘棒預(yù)彎的弧度稍大于傷椎正常時(shí)的弧度，復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的釘棒角，使脊柱前方張開，更好地恢復(fù)傷椎前緣高度，同時(shí)使脊柱載荷盡可能從中后柱傳導(dǎo)，增加其應(yīng)力分擔(dān)［18］。（3）出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)時(shí)，需安裝橫梁形成一個(gè)整體框架抵抗扭力作用。（4）術(shù)后在床上行腰背肌康復(fù)訓(xùn)練，避免過(guò)早負(fù)重，到下床活動(dòng)時(shí)佩戴支具，限制腰椎屈曲活動(dòng)，減少前柱負(fù)荷，這可減少內(nèi)固定的固定失敗和矯正度的丟失。

本研究有以下幾點(diǎn)不足：（1）樣本量較??；（2）隨訪時(shí)間短，無(wú)法確定該研究遠(yuǎn)期效果；（3）對(duì)照組選擇單一，未能跟臨床上常用的經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定做對(duì)比。結(jié)論需開展前瞻性、大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪及標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)傷椎單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折療效確切，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在確保固定穩(wěn)定的基礎(chǔ)上最大限度減少了固定節(jié)段，近中期效果好。但該術(shù)須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及遵守操作細(xì)節(jié)。