苗鳳 趙紅艷

（1.鶴壁市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市婦幼保健院組織人事科，河南 鶴壁 458030）

硬膜外麻醉是急診剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式，但麻醉后低血壓的發(fā)生率約80%，低血壓會導(dǎo)致產(chǎn)婦頭暈、惡心等，并可引起子宮胎盤血流降低，導(dǎo)致胎兒缺氧[1]。膠體預(yù)擴容是預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的主要手段，而在足月產(chǎn)婦中，大量膠體溶液擴容后，會增加產(chǎn)婦血容量、稀釋血漿蛋白，降低血漿滲透壓會增加產(chǎn)婦及新生兒肺水腫的風(fēng)險，且產(chǎn)后“自體血回輸”現(xiàn)象會加重產(chǎn)婦循環(huán)負(fù)擔(dān)，增加產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)紊亂的風(fēng)險。研究顯示[2]，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的晶體限制性補液可降低產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷，應(yīng)用于急診行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中或可降低產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)紊亂的風(fēng)險，改善新生兒指標(biāo)。本文針對急診行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中行晶體限制性補液進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月于我院行急診剖宮產(chǎn)的125例產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、足月初產(chǎn)婦；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；胎兒發(fā)育良好，預(yù)估胎兒體重小于4 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；胎兒宮內(nèi)窘迫或羊水異常者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。所有產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法進行分組。

對照組產(chǎn)婦（n=62），年齡22~30歲，平均年齡25.38±1.22歲；孕齡38~41 w，平均孕周39.20±0.51 w；BMI 20~26 kg?（m2）-1，平均BMI 22.15±1.13 kg?（m2）-1。觀察組產(chǎn)婦（n=63），年齡22~30歲，平均年齡25.50±1.09歲；孕齡38~41 w，平均孕周39.17±0.46 w；BMI 20~26kg?(m2)-1，平均BMI 22.16±1.07 kg?(m2)-1。兩組患者一般資料無明顯差異（P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組麻醉前30 min內(nèi)快速靜脈滴注6%（130/0.42）羥乙基淀粉（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103246）0.5 L，其后靜脈滴注乳酸林格溶液（廣東大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020203）5 ml?(kg·h)-1。觀察組僅靜脈滴注乳酸林格溶液5 ml?(kg·h)-1。若患者術(shù)中發(fā)生血壓下降，使用去甲腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021685）20~40 μg·次-1。術(shù)后兩組患者均予以羥考酮（NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，國藥準(zhǔn)字J20130142，規(guī)格：1 mL：10 mg）自控鎮(zhèn)痛，以0.8 mg?kg-1劑量用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL·h-1，追加劑量為1 mL，鎖定時間15 min，囑患者術(shù)后早期下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓和心率

分別在入室時（T0）、麻醉實施后即刻（T1）、切皮前（T2）、胎兒娩出前（T3）、胎兒娩出后（T4）以及術(shù)畢即刻（T5）使用無創(chuàng)心電圖儀（科曼，STAR8000E）測患者收縮壓、舒張壓及心率。

1.3.2 新生兒Apgar評分

分別于新生兒分娩后1、5、10 min評估患兒心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力和對刺激的反應(yīng)?？偡?0分，8~10分為正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息[3]。

1.3.3 臍動脈和臍靜脈的血氣分析

胎兒分娩后即刻采集1~2 ml臍靜脈和臍動脈血，使用深圳市航創(chuàng)HC-9886電解質(zhì)分析儀測量兩組胎兒pH、剩余堿（Base excess，BE）、動脈氧分壓（Arterial oxygen partial pressure，PaO2）、動脈血氧飽和度（Arterial oxygen saturation，SaO2）及脈靜脈氧分壓（Partial pressure of oxygen in venous，PvO2）、靜脈血氧飽和度（Mixed venous oxygen saturation，SvO2）水平。

1.3.4 去甲腎上腺素用量

記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中去甲腎上腺素用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計數(shù)資料以百分比（%）表示，進行X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X ±SD）表示，組間進行t檢驗，組內(nèi)采用重復(fù)測量的方差分析；P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率

兩組患者在T0、T1、T2、T3、T4、T5時點的收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 Apgar評分

不同時間新生兒Apgar評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 臍動脈、靜脈的血氣分析

臍動脈和臍靜脈pH、BE組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臍靜脈PvO2、SvO2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臍動脈PaO2、SaO2觀察組高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 去甲腎上腺素用量

觀察組去甲腎上腺素用量為130.11±20.50 μg，而對照組為80.31±20.14 μg，觀察組明顯大于對照組（P<0.05）。

3 討論

急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因妊娠期孕酮等活性增加致血管阻力降低、血管擴張加之麻醉及“自體輸血”作用易導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生低血壓等并發(fā)癥[4]。容量治療是通過人為調(diào)節(jié)人體體液總量以維持機體正常的循環(huán)血容量，保證各重要組織和器官的血流灌流和氧供。在臨床上為預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低血壓常在麻醉前30 min進行膠體預(yù)擴容[5]。膠體大量進入機體后具潛在心血管紊亂風(fēng)險。晶體限制性補液在擴容可后快速再分布，減輕產(chǎn)婦心臟負(fù)荷，故本研究將其應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中并 研究其對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒窒息度的影響。

表1 血壓和心率比較（±SD）

表1 血壓和心率比較（±SD）

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表2 Apgar評分比較（±SD，分）

表2 Apgar評分比較（±SD，分）

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表3 臍動脈和臍靜脈的血氣分析比較（±SD）

表3 臍動脈和臍靜脈的血氣分析比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05。

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膠體預(yù)擴容在短時間內(nèi)輸入大量液體，可迅速降低產(chǎn)婦血液粘稠度，在升高血壓的同時加快血流速度，再次擴張血管，影響血壓。同時液體進入機體后血液被稀釋，紅細(xì)胞比容在短時間內(nèi)下降，影響產(chǎn)婦紅細(xì)胞攜氧能力，降低組織氧合，加之間質(zhì)液擴張，易引起組織水腫和肺水腫。多數(shù)情況下，產(chǎn)婦有效血容量充足，晶體限制性補液后，可迅速再分布，改善由血液重新分布所致的有效血容量不足，同時晶體限制性補液作用持久而溫和。

在本研究中兩組患者在T0、T1、T2、T3、T4、T5時點的收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明急診行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中行膠體預(yù)擴容與晶體限制性補液對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及心率的影響相當(dāng)。

在T2、T3時血壓低于T0，說明在麻醉后交感神經(jīng)被阻滯后外周血管擴張、血管阻力降低，血液重新分布停留于靜脈系統(tǒng)，回心血流量降低致產(chǎn)婦血壓下降，T4、T5血壓及心率增加，為產(chǎn)婦分娩后，子宮血竇血流回流，增大回心血量，加之交感神經(jīng)興奮，引起血壓及心率增加。術(shù)中行膠體預(yù)擴容通過輸注大量液體迅速糾正由血液重新分布所致的有效血容量不足，觀察組通過術(shù)中加大去甲腎上腺素用量，收縮外周血管，使停留于靜脈血統(tǒng)的血液回心，改善血容量不足情況，從而有效維持產(chǎn)婦血壓及心率[6]。

急診剖宮產(chǎn)術(shù)若出現(xiàn)血壓及心率異常改變，常引起新生兒缺血缺氧導(dǎo)致新生兒窒息，出現(xiàn)代謝紊亂，出現(xiàn)pH、BE異常。在本研究中不同時間新生兒Apgar評分、臍動脈和臍靜脈pH、BE比較、臍靜脈PvO2、SvO2組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，臍動脈PaO2、SaO2觀察組高于對照組，說明晶體限制性補液應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中不增加新生兒窒息的發(fā)生，且可增加臍動脈PaO2、SaO2水平。

晶體限制性補液在術(shù)中聯(lián)合使用去甲腎上腺素可維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時不過度稀釋產(chǎn)婦血液，對產(chǎn)婦紅細(xì)胞比容和紅細(xì)胞攜氧能力無顯著影響，保證母體對子宮氧輸送，從而出現(xiàn)觀察組臍動脈PaO2、SaO2高于對照組，同時產(chǎn)婦血流及心率穩(wěn)定對宮內(nèi)胎兒代謝等無影響，使兩組臍靜脈PaO2、SaO2、pH、BE水平無差異[7,8]。

綜上，急診行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中行膠體預(yù)擴容與晶體限制性補液對產(chǎn)婦血壓、心率及新生兒Apgar評分影響無顯著差異，但可提高臍動脈PaO2、SaO2水平，增加去甲腎上腺素用量，但對臍動脈和臍靜脈pH、BE及臍靜脈PvO2、SvO2水平無顯著作用。