劉曉偉 王婷婷 溫輝 路彥賓

（中國人民武裝警察河南省總隊(duì)醫(yī)院CT/核磁共振室，河南 鄭州450000）

結(jié)直腸癌一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌、胃癌、肝癌位于第四位，每年將近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正在逐年增加，具有高發(fā)病率、高死亡率的特征[1]。結(jié)直腸癌多好發(fā)于直乙腸交界處。由于直乙腸交界處位于全部結(jié)腸中最為狹窄的地方，因此漏診和誤診率較高[2-3]。既往臨床上診斷直腸及直乙交界癌主要依賴?yán)w維結(jié)腸鏡[4]。但近年來，隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，使其在診斷直腸及直乙交界癌中具有一定地位，尤其是其增強(qiáng)掃描在病變定性、發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及術(shù)前分期方面有許多優(yōu)越性，且CT在結(jié)直腸癌中的診斷價(jià)值已被臨床認(rèn)可。但目前有關(guān)CT與結(jié)腸鏡對直腸及直乙交界癌術(shù)前診斷價(jià)值的報(bào)道較為少見[5]。故本研究選取了87例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，分析了增強(qiáng)CT聯(lián)合腸鏡檢查對直腸及直乙交界癌診斷價(jià)值，旨在提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年11月間本院收治且經(jīng)病理或臨床活檢確診的87例結(jié)直腸癌患者作為研究對象。87例患者中，男性56例，女性31例，年齡23～80歲，平均年齡51.69±13.52歲；病程1～6年，平均病程3.54±0.17；臨床癥狀：大便習(xí)慣性狀改變34例，腸梗阻21例，便血29例，體重下降24例。病變部位：直腸30例，直乙交界處37例，乙狀結(jié)腸20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未合并嚴(yán)重高血壓、冠心病等疾病；（2）無過敏體質(zhì)；（3）影像學(xué)資料與臨床資料無丟失或缺損；（4）未存在其他部位的原發(fā)性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能異常者；（2二次手術(shù)者；（3）合并認(rèn)知功能障礙；（4）哺乳期或妊娠期孕婦。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查

檢查前一天做好相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備。檢查前10 min，肌肉注射654-210 mg。經(jīng)肛管注入1500 mL氣體。檢查設(shè)備：西門子64排螺旋CT機(jī)，取仰臥位，常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以 3.5g?kg-1流率注射碘海醇80 ml進(jìn)行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期進(jìn)行30 s、靜脈期進(jìn)行60 s、平衡期進(jìn)行120 s掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行重建。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查

所有病例腸鏡檢查前當(dāng)天上午均用甘露醇法或 附加清潔灌腸法行腸道準(zhǔn)備 ，采用奧林巴斯CF—VL 電子腸鏡系統(tǒng)檢查，循腔進(jìn)鏡至回腸末端，退鏡觀察，對鏡下所見異常處常規(guī)取材送病理活檢。

1.3 觀察指標(biāo)

影像學(xué)結(jié)果由2名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下閱片，獲取統(tǒng)一意見。重點(diǎn)觀察病變血供、腸腔內(nèi)及腸壁的變化等特征。分析增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡檢查診斷直腸及直乙交界癌的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用 SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用X2檢驗(yàn)；以 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查實(shí)施情況

87例患者中3例因腸鏡無法通過，未進(jìn)行檢查；其余84例均完整觀察并進(jìn)行活檢，直腸、直乙交界處及乙狀結(jié)腸均可見多發(fā)息肉樣隆起，表面粘膜呈分葉狀，基底部多無蒂，見圖1-①。20例距肛門15-18 cm處可見巨大粘膜隆起性病變，累及范圍廣，邊界不清，質(zhì)地軟，見圖1-②，1-③。87例患者中，發(fā)生在直乙交界處的4例病灶經(jīng)結(jié)腸鏡檢查未診斷出，對于2例發(fā)生在直腸、2例發(fā)生在乙狀結(jié)腸出的病變定位不準(zhǔn)確。

2.2 CT征象分析

CT掃描可見43例腔內(nèi)腫塊，管壁明顯增厚見隆起軟組織密度影，向腔內(nèi)凸起，圖1-④；19例病變脂肪間隙可見條索狀或結(jié)節(jié)樣影，漿膜面較模糊，考慮腫瘤已穿透肌層。23例可見腫大淋巴結(jié)，肝轉(zhuǎn)移12例，經(jīng)術(shù)后病理及化療隨診證實(shí)全部符合。

CT增強(qiáng)示增厚管壁呈明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈輕度持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度下降，圖1-⑤，1-⑥，1-⑦。結(jié)腸鏡檢查未診斷出現(xiàn)的8例，術(shù)后經(jīng)CT檢查全部檢出。

圖1 典型案例

2.3 增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡檢查診斷直腸及直乙交界癌的符合率比較

87例直腸及直乙交界癌患者經(jīng)增強(qiáng)CT檢查共診斷出77例，診斷符合率為88.51%；經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷出78例，診斷符合率為89.66%，組間比較無差異（P>0.05）；但兩組聯(lián)合檢查診斷符合率為97.70%，明顯高于單一增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡檢查（P<0.05），見表1。

表1 增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡檢查診斷直腸及直乙交界癌的符合率比較（n（%））

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病部位以直乙腸交界處較為常見。直乙腸交界處為位于第3骶椎前方，乙狀結(jié)腸近直角與直腸相交處，是結(jié)腸中最狹窄處。該病臨床早期多表現(xiàn)為排便習(xí)慣與便性狀改變?yōu)橹?，如便中帶黏液、膿及血。腹部隱痛，晚期可出現(xiàn)腸梗 阻癥狀及全身癥狀如貧血，乏力消瘦等。指診檢查多無異常。

結(jié)腸鏡是目前臨床上診斷結(jié)直腸癌的輔助方法。結(jié)腸鏡可分為兩種，一種是金屬結(jié)腸鏡，另外一種是纖維結(jié)腸鏡。前者由于痛苦大，且僅能到達(dá)結(jié)腸脾區(qū)附近，已被棄用[8]。目前以纖維結(jié)腸鏡使用較多，可對整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行檢查，還可有效觀察病變黏膜、色澤等情況[9-10]。但結(jié)腸鏡檢查也存在一定局限性，檢查合并腸梗阻患者時(shí)，結(jié)直腸鏡檢查無法通過狹窄腸段，而26%的早期結(jié)直腸癌是多發(fā)癌，因此觀察結(jié)腸全程尤其重要；且部分年齡較高、體質(zhì)偏弱者不能耐受[11-12]。本研究中有3例患者因腸管狹窄而無法完整的觀察結(jié)腸。其次，對于結(jié)腸冗長者，利用結(jié)腸鏡無法準(zhǔn)確定位，本研究中有7例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查無法準(zhǔn)確診斷。此外結(jié)腸鏡還無法顯示腔外病變情況。且對癌腫浸潤深度及分為判斷的準(zhǔn)確性較差。

CT自發(fā)表以來，在臨床上各類疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，且隨著近代CT軟件與硬件的不斷發(fā)展與完善，可在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍掃描，且還因其無創(chuàng)、安全、操作簡便、快捷等優(yōu)勢，已獲得患者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[13-14]。該檢查不僅能發(fā)現(xiàn)病變的具體位置、范圍，還可有效顯示腔內(nèi)、外病變的特點(diǎn)，且不會受腸段狹窄的影響。但CT難以準(zhǔn)確分辨黏膜下和侵犯肌層的腫瘤；其次CT檢查對于小于1 cm以下的微小病灶和CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)不明顯的病灶診斷較困難，而且操作醫(yī)師對直乙交界處生理性狹窄的解剖特點(diǎn)認(rèn)識不足也易導(dǎo)致漏診、誤診。結(jié)腸鏡檢查則可直接通過肉眼觀察病變組織，判斷癌腫大小及類型?？蓪υ缙诩?xì)小病變組織作出定性診斷，為手術(shù)贏得時(shí)間[15]。本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)CT檢查診斷直腸及直乙交界癌的符合率為88.51%，結(jié)直腸鏡診斷符合率為89.66%，顯著低于增強(qiáng)CT聯(lián)合結(jié)腸鏡診斷的97.70%，說明兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。

綜上所述，增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡檢查均可有效診斷直腸及直乙交界癌，但兩者聯(lián)合檢查可取長補(bǔ)短，且診斷符合率更高，對擬定的治療方案提供重要的參考價(jià)值。