杜天，常亞麗

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung disease，HSCR)為兒科常見(jiàn)腸道疾病，其典型癥狀為腹脹、嘔吐、便秘、發(fā)育遲緩等，嚴(yán)重影響患兒健康。外科手術(shù)為HSCR有效治療方案，可有效切除病變擴(kuò)張段、移行段、痙攣段腸管，改善臨床癥狀。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，常規(guī)經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)術(shù)后便秘、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。因此選擇更佳有效、安全的治療方式對(duì)防止并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)有重要價(jià)值。隨微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療HSCR，并取得良好效果[2]。本研究旨在探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)對(duì)HSCR患兒的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年4月至2019年 11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科治療的HSCR患兒93例，按照治療方法分為兩組，其中接受常規(guī)經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)治療的45例患兒作為Soave組，接受腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)治療的48例患兒作為腹腔鏡組。Soave組女12例，男33例；年齡6個(gè)月～5歲，平均(2.68±0.84)歲；體質(zhì)量7.21～23.10 kg，平均(14.89±3.74)kg；腹腔鏡組女13例，男35例；年齡8個(gè)月～5歲，平均(2.86±0.97)歲；體質(zhì)量7.41～22.82 kg，平均(15.34±3.53)kg。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《先天性巨結(jié)腸的診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的腹脹、便秘癥狀；③家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨結(jié)腸類(lèi)緣??；②合并其他先天性疾病。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 術(shù)前7 d溫生理鹽水灌洗結(jié)腸，術(shù)前30 min使用頭孢類(lèi)抗生素，同時(shí)常規(guī)術(shù)前禁食、置管；均給予全麻，仰臥，腳高頭低，墊高臀部，消毒、鋪巾。(1)常規(guī)經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)：患兒取截石位，采用標(biāo)志線于預(yù)計(jì)直腸黏膜切口位置縫合4針作為牽引，同一方法分別于前、后壁齒狀線2～3 cm、0.5～1.0 cm位置做牽引；以電刀行黏膜環(huán)形切割，肌層、黏膜下層之間向上分離黏膜管5～10 cm，到達(dá)腹膜反折，切開(kāi)肌鞘，進(jìn)至腹腔，切開(kāi)直腸肌鞘正中線到黏膜下端，拖出近端結(jié)腸至肛門(mén)外，剝離系膜至拖出結(jié)腸狹窄段15～20 cm近正常腸管，快速取樣活檢；近端腸管切除界線選擇為正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞部位，固定直腸肌鞘、拖出結(jié)腸，切除病變結(jié)腸，以可吸收線行直腸黏膜、結(jié)腸縫合。(2)腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)：經(jīng)臍孔做切口，套管針(5 mm)置入后創(chuàng)建氣腹，右下腹、左中腹分別置套管針(5 mm)為操作孔，無(wú)損傷抓鉗經(jīng)操作孔置入，展開(kāi)結(jié)腸系膜；明確病變位置，以無(wú)損傷抓鉗行結(jié)腸固定，快速取樣活檢；提起結(jié)腸，暴露腸系膜，以超聲刀行系膜無(wú)血管區(qū)打通，切斷三級(jí)血管弓；無(wú)張力下拖出結(jié)腸至肛門(mén)口，明確無(wú)出血，解除氣腹；移至?xí)?，肛門(mén)擴(kuò)張后以拉鉤牽開(kāi)，直腸黏膜于齒狀線行0.5～1.0 cm切開(kāi)，縫合牽引線并進(jìn)行直腸黏膜游離，切除直腸后壁全層、前壁黏膜；游離到腹膜反折，拖出直腸黏膜、結(jié)腸，切除病變腸管，固定直腸黏膜下組織、腸管漿肌層，縫合直腸黏膜、腸管，置入凡士林肛管并固定；重建氣腹，探查腹腔，確認(rèn)拉下結(jié)腸無(wú)張力、扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、出血、器官損傷，解除氣腹，抽出套管針。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間。(2)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d取患者空腹靜脈血5 mL，1份采用日本SYSMEX F-800型全自動(dòng)血球分析計(jì)數(shù)儀測(cè)定兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells，WBC)；另1份以3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(4) 肛門(mén)功能：以Krickenbeck評(píng)分評(píng)定患者肛門(mén)功能，包括便秘、污糞、腸自主蠕動(dòng)功能，總分0～9分，得分越高表示肛門(mén)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組患兒住院時(shí)間短于Soave組，出血量少于Soave組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前兩組患兒CRP和WBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患兒CRP水平和WBC均升高，腹腔鏡組CRP水平低于Soave組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間患兒WBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組便秘腹脹1例，小腸結(jié)腸炎1例；Soave組便秘腹脹2例，小腸結(jié)腸炎3例，感染2例，污糞2例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)，低于Soave組[20.00%(9/45)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.583，P=0.018)。

2.4 肛門(mén)功能門(mén)診隨訪6個(gè)月，腹腔鏡組失訪4例，Soave組失訪2例。術(shù)前兩組患兒Krickenbeck評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組Krickenbeck評(píng)分均升高，腹腔鏡組患兒Krickenbeck評(píng)分高于Soave組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒Krickenbeck評(píng)分比較分)

3 討論

HSCR為兒科常見(jiàn)病，臨床主要表現(xiàn)為腸梗阻，可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至腸炎，嚴(yán)重危害患兒生長(zhǎng)發(fā)育[4]。因此臨床應(yīng)及時(shí)選擇合理治療方案，以控制病情，保障小兒健康生長(zhǎng)發(fā)育。

由于小兒各系統(tǒng)、器官功能發(fā)育尚未完全，故HSCR患兒采用手術(shù)治療具有較高風(fēng)險(xiǎn)[5]。經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)雖能有效清除病灶，緩解臨床癥狀，但術(shù)后結(jié)腸狹窄、便秘、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)用具有一定局限性[6]。腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其術(shù)中無(wú)需分離后腹膜以獲取清晰視野，且切口小，故能減少出血量，減輕創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)；同時(shí)其采用腹腔鏡有助于術(shù)者多角度查探腹腔，于直視下行盆腔組織分離，拖出腸管，且不在腹腔中切除病變腸管，故可降低感染風(fēng)險(xiǎn)；另外其于腹腔鏡輔助下能實(shí)現(xiàn)有效查探，防止過(guò)度牽拉，防止污糞感染[7]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組出血量少于Soave組，住院時(shí)間短于Soave組，并發(fā)癥發(fā)生率低于Soave組，術(shù)后6個(gè)月Krickenbeck評(píng)分高于Soave組，可見(jiàn)腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)治療HSCR患兒有助于減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善肛門(mén)功能，促進(jìn)恢復(fù)。WBC、CRP為常見(jiàn)炎癥應(yīng)激指標(biāo)，可反映機(jī)體創(chuàng)傷情況，有研究顯示，血清CRP水平和組織損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 兩組WBC對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1 d腹腔鏡組CRP水平低于Soave組，提示腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)可減輕HSCR患兒炎癥應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)還需注意：(1)游離結(jié)腸，然后取臀高頭低，分離結(jié)腸至盆腔和下腹，小腸至上腹，有助于拖出腸管；(2)會(huì)陰部操作，直腸黏膜剝離完整，可防止黏膜管結(jié)扎后內(nèi)容物泄漏。

綜上所述，HSCR患兒接受腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)治療可減少出血量，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，防止并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)。