張 俊

（淮濱縣婦幼保健院麻醉科，河南淮濱464400）

高危妊娠指妊娠過(guò)程中伴有左心衰、心臟病、妊高癥等疾病，臨床常通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)幫助分娩，以提高分娩安全性，改善母嬰結(jié)局。接受剖宮產(chǎn)主要原則為不抑制宮縮、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不影響新生兒、保障產(chǎn)婦安全，因此選擇一種安全有效的麻醉方式極為重要[1]。椎管內(nèi)麻醉為既往首選剖宮產(chǎn)麻醉方式，但部分伴有脊柱病變、凝血功能異常、椎管麻醉禁忌證者難以適用，且局麻鎮(zhèn)痛效果欠佳，可能影響母嬰生命安全。而全麻雖鎮(zhèn)痛效果顯著，但易影響母嬰呼吸及血液循環(huán)系統(tǒng)，故選擇傷害低、高效的全麻藥十分必要[2]。本研究選擇我院高危妊娠婦女78 例，旨在探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年2 月至2020 年7 月我院78 例高危妊娠婦女，根據(jù)麻醉方案不同分A組（n=39）和B 組（n=39）。A 組22 例初產(chǎn)婦，17 例經(jīng)產(chǎn)婦，年齡20～37 歲，平均（28.23±4.05）歲，體質(zhì)量指數(shù)22～28kg/m2，平均（24.96±1.38）kg/m2，孕周34～38 周，平均（36.15±0.84）周；B 組21 例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦，年齡21～36 歲，平均（28.76±3.52）歲，體質(zhì)量指數(shù)21～29kg/m2，平均（25.13±1.82）kg/m2，孕周33～40 周，平均（36.43±1.47）周。2 組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，伴有妊高癥、左心衰、心臟病等，存在明確剖宮產(chǎn)指征，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；產(chǎn)婦、家屬知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝等器官功能障礙、凝血功能異常、精神異常；手術(shù)、麻醉禁忌證、多胎妊娠。

1.3 方法

1.3.1 A 組：給予氯胺酮全麻，給予1mg/kg 氯胺酮、0.1mg/kg 維庫(kù)溴銨，娩出胎兒后給予0.1mg 芬太尼，10mg 咪達(dá)唑侖，靜脈注射，依照實(shí)際情況，間斷注入氯胺酮、芬太尼。

1.3.2 B 組：接受瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻，5μg/L 瑞芬太尼，靶控輸注2min，血漿靶控濃度調(diào)整為3mg/L，1.5mg/kg 異丙酚，靶控輸注，待患者意識(shí)消失，實(shí)施氣管插管，予以0.1mg/kg 維庫(kù)溴銨，皮膚切口后，異丙酚、瑞芬太尼停止用藥，娩出胎兒后再繼續(xù)輸注異丙酚、瑞芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo)：比較2 組麻醉前、切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）。取3mL 靜脈續(xù)，離心（15min，3000r/min），分離血清，以雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定2 組產(chǎn)前1d、產(chǎn)后12h促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。比較2 組新生兒產(chǎn)后5min 血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前2 組DBP、SBP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但剖宮術(shù)時(shí)、麻醉后B組DBP、SBP、HR 較A 組低（P＜0.05），詳見表1。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)：產(chǎn)后12h B 組血清ACTH、Cor、NE水平較A 組低（P＜0.05），詳見表2。

2.3 血?dú)庵笜?biāo)：B 組新生兒SaO2、PaO2、PaCO2 與A 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)需考慮麻藥對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的雙重影響，麻藥應(yīng)用限制較大。同時(shí)全麻在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用具有一定特殊性，不僅需維持麻醉深度，預(yù)防氣管插管、手術(shù)切皮等應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的負(fù)面影響，還需盡可能減輕麻醉對(duì)新生兒的影響[3]。因此選擇有效、安全的全麻藥物尤為重要。

異丙酚、瑞芬太尼為臨床常用麻醉藥物，在剖宮產(chǎn)中有廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，2 組新生兒SaO2、PaO2、PaCO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)B 組DBP、SBP、HR 低于A 組，可見瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻應(yīng)用于高危妊娠婦女剖宮產(chǎn)中有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)新生兒具有較好安全性。分析原因在于異丙酚是一種短效烷基酸類麻醉藥，麻醉起效平穩(wěn)、快速，且代謝快、不良反應(yīng)少[4]。而瑞芬太尼新型μ 受體激動(dòng)劑，脂溶性高、起效快，機(jī)體內(nèi)消除、分布半衰期短，有研究表明，孕產(chǎn)婦瑞芬太尼平均消除率約為非孕產(chǎn)婦2 倍，故在產(chǎn)科應(yīng)用具有較高安全性、可靠性[5]。同時(shí)高危妊娠婦女中，瑞芬太尼可應(yīng)用于插管及全身麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)，對(duì)血壓、心率影響低，可使其處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)；另外與異丙酚聯(lián)合使用，其能有效發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛效果，阻礙腎上腺髓質(zhì)分泌，提高迷走張力，且可經(jīng)內(nèi)皮依賴機(jī)制促進(jìn)血管舒張，對(duì)部分伴有心臟疾病、子癇前期的高危婦女有積極意義[6]。因此瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)能穩(wěn)定高危妊娠婦女血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)新生兒影響較小。機(jī)體受到感染或手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，可促使下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸興奮，釋放大量ACTH、Cor、NE，這些激素可調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)，參與體溫調(diào)節(jié)、能量代謝等生理過(guò)程[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后12h B 組血清ACTH、Cor、NE 水平低于A 組，提示瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻能一定程度減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

項(xiàng)目 組別 n 麻醉前 切皮時(shí) 手術(shù)結(jié)束時(shí)DBP（mmHg）B 組 39 70.56±4.73 80.68±5.47 75.59±6.04 A 組 39 69.82±5.01 87.39±6.75 82.34±5.41 t 值 0.671 4.823 5.199 P 值 0.504 ＜0.001 ＜0.001 SBP（mmHg）HR（次/min）B 組 39 104.35±8.43 118.59±10.45 97.65±8.87 A 組 39 102.76±7.98 129.67±12.30 106.83±10.48 t 值 0.855 4.287 4.176 P 值 0.395 ＜0.001 ＜0.001 B 組 39 78.28±6.48 95.42±6.79 84.87±5.46 A 組 39 80.04±5.37 104.27±8.14 92.23±6.74 t 值 1.306 5.214 5.299 P 值 0.196 ＜0.001 ＜0.001

表2 應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表2 應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組產(chǎn)前1d 比較，aP＜0.05

組別 n ACTH（pg/ml） Cor（μg/L） NE（ng/L）產(chǎn)前1d 產(chǎn)后12h 產(chǎn)前1d 產(chǎn)后12h 產(chǎn)前1d 產(chǎn)后12h B 組 39 9.18±1.36 12.14±1.87a 235.37±11.64 284.57±21.65a 235.26±9.15 296.45±13.38a A 組 39 9.57±1.24 14.69±2.35a 232.46±10.85 314.20±25.78a 237.59±10.42 336.72±18.94a t 值 1.323 5.303 1.338 5.497 1.049 10.845 P 值 0.190 ＜0.001 0.185 ＜0.001 0.297 ＜0.001

表3 血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

表3 血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

組別 n SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）B 組 39 98.32±0.64 92.53±6.24 38.15±2.18 A 組 39 98.56±0.48 91.37±5.85 37.67±2.75 t 值 1.874 0.847 0.854 P 值 0.065 0.400 0.396

綜上所述，高危妊娠婦女應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)新生兒具有較高安全性。