曹 旭

（河南省南召縣人民醫(yī)院心內(nèi)一科，河南南召474650）

心肌梗死為常見(jiàn)心血管病，多發(fā)于伴有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的中老年人，根據(jù)心電圖可分為急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死，其中以STEMI 最為常見(jiàn)，占比約為50%～70%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）為首選STEMI 治療手段，可顯著降低病死率，然而術(shù)前、術(shù)后仍需抗血小板治療，以預(yù)防術(shù)后血管再閉塞。阿司匹林+氯吡格雷為目前常用抗血小板方案，然而長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生抵抗現(xiàn)象，影響療效。而替格瑞洛為近年新研發(fā)的抗血小板藥，有學(xué)者指出其能代替氯吡格雷輔助PCI 術(shù)治療STEMI，以降低術(shù)后血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究選擇我院STEMI 患者124例，旨在對(duì)比分析替格瑞洛、氯吡格雷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018 年2 月至2019 年7 月我院STEMI 患者124 例，其中62 例采用PCI 術(shù)+氯吡格雷治療（B 組），62 例采用PCI 術(shù)+替格瑞洛治療（A 組）。B 組女24 例，男38 例，年齡47～65歲，平均（56.34±4.23）歲，梗死類(lèi)型：27 例前壁梗死，24 例下壁梗死，11 例右心室及后壁梗死；A 組女26 例，男36 例，年齡46～64 歲，平均（55.48±4.15）歲，梗死類(lèi)型：28 例前壁梗死，22 例下壁梗死，12 例右心室及后壁梗死。2 組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影檢查確診，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病前精神狀態(tài)正常，發(fā)病時(shí)間＜12h；相關(guān)梗死動(dòng)脈完全閉塞或次全閉塞，伴有血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史、PCI 術(shù)史、其他類(lèi)型心肌梗死；凝血功能障礙、臟器功能?chē)?yán)重不全、消化道潰瘍或出血，氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛過(guò)敏史。

1.3 方法：2 組均行PCI 術(shù)，常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑、β 受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物，術(shù)前300mg阿司匹林口服，術(shù)后以1 次/d，100mg/次劑量維持。

1.3.1 B 組：聯(lián)合氯吡格雷治療，PCI 術(shù)前，600mg氯吡格雷，口服，術(shù)后以1 次/d，75mg/次劑量維持。

1.3.2 A 組：聯(lián)合替格瑞洛治療，PCI 術(shù)前，180mg替格瑞洛，口服，術(shù)后以2 次/d，90mg/次劑量維持。2組均持續(xù)治療1 年。

1.3.3 檢測(cè)方法：空腹取3mL 靜脈血，離心（5min，3000r/min）處理，分離血清，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定2 組術(shù)前、術(shù)后3d 肌鈣蛋白I（cTnI）含量；采用DGKC 法測(cè)定2 組術(shù)前、術(shù)后3d 肌酸激酶同工酶（CKMB）含量。

1.4 觀察指標(biāo)：①比較2 組術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d血小板聚集率，以血小板聚集測(cè)試儀測(cè)定；②比較2 組術(shù)前、術(shù)后3d 血清cTnI、CKMB 含量；③采用心臟超聲診斷系統(tǒng)測(cè)定2 組術(shù)前、術(shù)后1 月左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板聚集率：術(shù)前、術(shù)后7d 2 組血小板聚集率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后1d、術(shù)后3d A 組血小板聚集率較B 組低（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 血小板聚集率比較 （±s）

表1 血小板聚集率比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d A 組 62 71.54±7.46 45.73±6.02 40.78±4.56 39.22±5.21 B 組 62 72.13±7.85 57.15±6.37 48.24±5.03 40.35±5.47 t 值 0.429 10.260 8.652 1.178 P 值 0.669 ＜0.001 ＜0.001 0.241

2.2 cTnI、CKMB：術(shù)后3d A 組血清cTnI、CKMB含量較B 組低（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 cTnI、CKMB 比較 （±s）

表2 cTnI、CKMB 比較 （±s）

組別 n cTnI（ng/ml） CKMB（U/L）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d A 組 62 2.05±0.74 0.52±0.15a 34.63±5.78 8.27±1.24a B 組 62 1.96±0.67 0.68±0.22a 35.29±6.15 9.76±2.11a t 值 0.710 4.731 0.616 4.794 P 值 0.479 ＜0.001 0.539 ＜0.001

2.3 LVEDD、LVEF ：術(shù)后1 月A 組LVEDD 較B組小，LVEF 較B 組高（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 LVEDD、LVEF 比較 （±s）

表3 LVEDD、LVEF 比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 n LVEF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)前 術(shù)后1 月A 組 62 54.24±4.38 59.36±5.42a 54.38±6.02 46.13±5.28a B 組 62 53.72±4.15 56.12±5.01a 53.76±5.58 50.47±4.32a t 值 0.679 3.457 0.595 5.009 P 值 0.499 0.008 0.553 ＜0.001

3 討論

STEMI 是因冠狀動(dòng)脈阻塞、痙攣造成動(dòng)脈血流快速下降而引發(fā)的缺血性心肌壞死，若未及時(shí)控制，隨病情進(jìn)展，可引發(fā)猝死、心力衰竭等，嚴(yán)重危害患者生命健康[4]。因此臨床需及時(shí)采取治療措施，以促使血管再通，控制病情，改善預(yù)后。

PCI 術(shù)為STEMI 主要治療方法，可促使心肌再灌注快速恢復(fù)，且血管再通率高、創(chuàng)傷輕，能有效降低病死率，改善預(yù)后。然而STEMI 患者接受PCI 術(shù)治療仍需輔以抗血小板治療。替格瑞洛、氯吡格雷為目前常用抗血小板藥，但選擇何種藥物能更好的降低STEMI 出血風(fēng)險(xiǎn)、減少血栓事件發(fā)生、改善預(yù)后仍是臨床重點(diǎn)研究課題。本研究顯示，術(shù)后1d、3d A 組血小板聚集率低于B 組，術(shù)后1 月LVEF 高于B 組，LVEDD 小于B 組，可見(jiàn)應(yīng)用替格瑞洛輔助PCI 術(shù)治療STEMI 能快速起效，抑制血小板聚集，改善心功能。分析原因在于氯吡格雷是一種前體藥物，需肝細(xì)胞色素P450 酶激活以發(fā)揮抗血小板效果，故起效慢；且質(zhì)子抑制劑會(huì)與其競(jìng)爭(zhēng)色素P450酶（肝細(xì)胞）結(jié)合位點(diǎn)，故會(huì)影響氯吡格雷抗血小板活性，繼而會(huì)增加PCI 術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[5]。而替格瑞洛為非前體藥，通過(guò)變構(gòu)調(diào)節(jié)效應(yīng)能可逆性結(jié)合P2Y12 受體，以拮抗受體結(jié)構(gòu)改變，鎖定血小板非活化狀態(tài)；且停藥后可快速恢復(fù)血小板功能，繼而能減少出血發(fā)生；另外其無(wú)需通過(guò)肝臟代謝即能直接起到抗血小板效果，故作用較強(qiáng)、起效較快[6]。因此應(yīng)用替格瑞洛治療可快速實(shí)現(xiàn)抗血小板作用，改善心功能。CKMB、cTnI 為目前公認(rèn)心肌損傷診斷標(biāo)志物，STEMI 患者心肌細(xì)胞缺氧壞死會(huì)增加細(xì)胞膜通透性，造成心肌酶釋放入血，繼而會(huì)提高其血液含量，因此檢測(cè)CKMB、cTnI 水平可反映心肌損傷情況[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d A 組血清cTnI、CKMB 含量低于B 組，提示替格瑞洛應(yīng)用于STEMI 患者輔助治療中能進(jìn)一步減輕心肌損傷。

綜上所述，STEMI 患者接受PCI 術(shù)+替格瑞洛能迅速達(dá)到抗血小板作用，減輕心肌損傷，改善心功能。