郭瑞娜 楊會杰 魏 民 李修順 張瑩麗 王 英

（濮陽市油田總醫(yī)院病理科，河南濮陽457001）

甲狀腺微小腫瘤（TMA）發(fā)病與多種因素有關(guān)，如碘缺乏、放射線等均能增加甲狀腺癌變風(fēng)險(xiǎn)，其中，從組織學(xué)上劃分，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是甲狀腺微小癌（TMC）主要類型，其腫瘤直徑＜10mm，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)無特殊癥狀，且通常難以經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致延誤診治，因而選擇合適有效的診斷方式十分重要[1]。目前，術(shù)后組織石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果是PTMC 診斷的可靠依據(jù)，但手術(shù)取材后患者疼痛感較強(qiáng)且恢復(fù)慢，診療體驗(yàn)不良[2]。冰凍切片（FS）是術(shù)中診斷PTMC 有效措施，有助于醫(yī)師根據(jù)病變性質(zhì)選擇手術(shù)治療方式，而診斷者經(jīng)驗(yàn)缺乏易致漏診[3]。細(xì)針穿刺活檢（FNA）可于術(shù)前有效診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，且微創(chuàng)快捷，但腫瘤過小易致假陰性，延誤患者治療[4]。不同取材制片方式的診斷效能仍缺乏對比，因此，本研究比較術(shù)中FS和FNA 對PTMC 的診斷效果，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2018 年9 月至2019 年9 月我院收治的440 例TMA 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男性136 例，女性304 例；年齡18～78歲，平均（45.9±12.5）歲；腫瘤直徑2～9mm，平均（7.1±0.7）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及術(shù)后組織石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果均符合甲狀腺微小腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18 歲；③腫瘤直徑＜10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前已采取抗腫瘤治療相關(guān)措施；②合并其他惡性腫瘤患者；③精神異常等認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法：①術(shù)中FS 檢測方法：給予患者相應(yīng)手術(shù)治療，并于術(shù)中采集可疑病變組織新鮮標(biāo)本，使用冰凍切片機(jī)（Leica CM1860）快速冰凍處理，溫度控制為-18～-20℃，用OCT 包埋劑埋填，冰凍3min后切片，厚度為3～5μm，將切片放入快速固體液中固定45s 左右進(jìn)行HE 染色，脫水封固，大概10min后出片；②1.2FNA 檢測方法：患者取仰臥位，頸部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)超聲選擇可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，確定進(jìn)針途徑后局麻，使用22G 細(xì)針刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，多方位多結(jié)節(jié)穿刺20 次左右，保證每例患者涂片6～10 張，組織難穿出時(shí)可增加負(fù)壓抽吸，使用95%乙醇固定液固定，蘇木素-伊紅染色后封片。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中FS 切片樣品鏡下觀察：①細(xì)胞核突然增大，為卵圓形；②出現(xiàn)擁擠和部分重疊核；③腺體有乳頭狀結(jié)構(gòu)；④砂礫體診斷鈣化膠質(zhì)；⑤腺體、濾泡呈浸潤性生長，出現(xiàn)3 項(xiàng)及以上可診斷為PTMC，否則診斷為TMA；FNA 切片樣品鏡下觀察中，核特征為核內(nèi)假包涵體、核溝、毛玻璃樣核、核重疊中具備3 項(xiàng)即可診斷為PTMC，否則診斷為TMA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后組織石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果：440 例TMA 患者中，確診PTMC 325 例（73.86%），確診甲狀腺微小良性腫瘤115 例（26.14%）。

2.2 術(shù)中FS 診斷效能分析：術(shù)中FS 診斷PTMC的靈敏度為97.23%，特異度為87.83%，陽性預(yù)測值為95.76%，陰性預(yù)測值為91.82%，準(zhǔn)確度為94.77%，Kappa 值為0.863，詳見表1。

表1 術(shù)中FS 與術(shù)后組織石蠟切片病理學(xué)檢查診斷PTMC 結(jié)果比較

2.3 FNA 診斷效能分析：FNA 診斷PTMC 的靈敏度為91.38%，特異度為86.96%，陽性預(yù)測值為95.19%，陰性預(yù)測值為78.12%，準(zhǔn)確度為90.23%，Kappa 值為0.756，準(zhǔn)確度明顯低于術(shù)中FS（χ2=6.552，P=0.010），詳見表2。

表2 FNA 與術(shù)后組織石蠟切片病理學(xué)檢查診斷PTMC 結(jié)果比較

3 討論

TMA 發(fā)病率較高，但針對不同病質(zhì)需實(shí)施不同治療方案，多數(shù)良性腫瘤無需治療，而對惡性腫瘤患者而言，可根據(jù)病理觀察結(jié)果選擇適當(dāng)手術(shù)治療，因此，精確診斷TMA 對于患者治療具有重要價(jià)值。

FNA 診斷具有微創(chuàng)、簡便易行等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，制片周期短，術(shù)前即可快速診斷甲狀腺病變性質(zhì)，對指導(dǎo)臨床手術(shù)方案制定具有重要意義，利于幫助患者避免不必要的手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，具有較高準(zhǔn)確率，可幫助患者減少經(jīng)濟(jì)壓力和身體負(fù)擔(dān)[6]。有文獻(xiàn)指出，大多數(shù)TMA患者FNA 切片染色質(zhì)量良好，細(xì)胞形態(tài)清晰完整，核漿分明，易于觀察[7]。本研究顯示，F(xiàn)NA 診斷PTMC靈敏度低于術(shù)中FS，主要與PTMC 病灶較小，難以穿刺準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位有關(guān)，且FNA 標(biāo)本缺少結(jié)締組織等周圍結(jié)構(gòu)，少數(shù)病例僅憑細(xì)胞觀察難以診斷，導(dǎo)致FNA 診斷陽性率較低，更容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。且觀察結(jié)果可發(fā)現(xiàn)FNA 診斷TMA 良惡性靈敏度為91.38%，特異度為86.96%，陽性預(yù)測值為95.19%，陰性預(yù)測值為78.12%，說明FNA診斷PTMC 與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好，但特異度偏低，假陰性率較高，可聯(lián)合高性能超聲等方式提高PTMC檢出率，價(jià)格低廉，適合隨訪觀察。

相較于FNA，術(shù)中FS 具有保存抗原免疫活性的特點(diǎn)，可有效進(jìn)行抗原定位，有研究指出，術(shù)中FS 與術(shù)后石蠟切片準(zhǔn)確性可高達(dá)95%，且其制作過程較石蠟切片簡便快捷，無需對切片組織固定、脫水等一系列操作環(huán)節(jié)，對組織脂肪、類脂等成分保存良好，能有效保存組織形態(tài)[8]。本研究中靈敏度為97.23%，與之結(jié)果相近，其中14 例誤診，9 例漏診，這主要與部分制片冷凍時(shí)出現(xiàn)大量冰晶導(dǎo)致誤診，且由于腫瘤較小醫(yī)師采集病理組織時(shí)可能未切至病灶部位，或其他甲狀腺結(jié)節(jié)疾病較為突出掩蓋PTMC 從而表現(xiàn)為良性以致漏診。與FNA 相比術(shù)中FS 診斷準(zhǔn)確度明顯較高，其結(jié)果更加確切可信，主要是由于術(shù)中切片取材多點(diǎn)更為準(zhǔn)確，避免穿刺盲目性，且患者組織切片較穿刺顆粒更易觀察，因此術(shù)中FS 針對患者檢查更為理想。但冷凍對要求醫(yī)師迅速作出診斷，難度頗高，取材受到一定限制，有一定延遲診斷率，故FS 尚不能廣泛應(yīng)用，仍需石蠟切片加以確認(rèn)。

綜上所述，F(xiàn)NA 和術(shù)中FS 均能有效診斷早期PTMC 患者，其中，術(shù)中FS 診斷效能更為理想，能較為準(zhǔn)確診斷TMA 良惡性，但研究體會該技術(shù)難度較大，受多重因素影響，臨床應(yīng)用受限，仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。