吳華成，陳逵，李斌，彭磊

竹溪縣人民醫(yī)院骨科，湖北竹溪 443000

脛骨骨折是臨床常見骨折[1]，由于脛骨多為粉碎性開放性骨折，如果處理不當(dāng)，容易造成骨筋膜室壓力升高，局部血液循環(huán)不良，造成骨筋膜室肌肉和神經(jīng)的急性缺血性壞死，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。 合并骨筋膜室綜合征的脛骨骨折常有惡性循環(huán)，如果治療不當(dāng)將導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后果。 脛骨位置相對特殊，是開放性、粉碎性骨折等多處骨折的多發(fā)部位，增加了骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。早期診斷和減壓是治療此類疾病的關(guān)鍵[2]。 封閉負(fù)壓吸引是通過控制負(fù)壓來促進(jìn)傷口愈合的一種新治療方法。 該研究選擇2017年1 月—2020 年1 月該院科室收治的脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者共60 例， 探索了一期鋼板固定聯(lián)合VSD 對脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院科室收治的脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者共60 例，隨機(jī)分組，對照組30 例，男∶女為18∶12；平均年齡（35.21±10.21）歲。觀察組 30 例，男∶女為 19∶11；平均年齡（35.67±10.78）歲。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。 兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對該研究方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾?。虎莺喜盒阅[瘤等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

對照組的患者給予一期切開減壓手術(shù)，減壓之后先用聚維酮碘進(jìn)行創(chuàng)面的浸泡，之后用生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，術(shù)后采用外固定板進(jìn)行固定，并每天換藥處理，用凡士林油紗進(jìn)行換藥。

觀察組給予一期鋼板固定聯(lián)合VSD 治療。 清洗傷口-采用腰麻/連續(xù)硬膜外麻醉徹底清洗傷口，清除傷口內(nèi)相關(guān)組織和異物，盡可能保留神經(jīng)和血管。 內(nèi)固定-橫形、 斜形和粉碎性骨折用加壓鋼板和螺釘固定，大塊粉碎性骨折用鋼板加螺絲釘固定。骨不連時，取出斷端硬化骨折，打開髓腔，加壓斷端。 修復(fù)創(chuàng)面-肌瓣移位法覆蓋骨滲漏， 當(dāng)肌瓣不能重復(fù)使用時，在裸露的骨面上打小孔，促進(jìn)肉芽生長。 根據(jù)傷口的大小和形狀，應(yīng)切割敷料，使其完全接觸傷口并完全覆蓋。 將靠近創(chuàng)面2～3 cm 的正常皮膚鉆孔， 拔除引流管，將敷料縫合固定在皮膚上，用生物半透膜封閉創(chuàng)面。 術(shù)后用負(fù)壓吸引器負(fù)壓吸引， 負(fù)壓強(qiáng)度維持在50～60 kPa。 5～6 d 后，取下敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)不同情況進(jìn)行植皮修復(fù)或二次清創(chuàng)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組平均換藥次數(shù)、腫脹消失時間、使用抗生素時間、切開后創(chuàng)面封閉時間、住院時間、治療前后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和視覺模擬評分、感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均臨床指標(biāo)時間

觀察組平均換藥次數(shù)低于對照組，而腫脹消失時間、使用抗生素時間、切開后創(chuàng)面封閉時間、住院時間短于對照組相應(yīng)的指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)時間比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)時間比較（）

組別 平均換藥次數(shù)（次）腫脹消失時間（d）使用抗生素時間（d）切開后創(chuàng)面封閉時間（d）住院時間（d）對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值24.56±4.91 7.21±1.21 18.792＜0.05 15.56±2.91 8.21±1.25 12.711＜0.05 20.25±3.18 2.19±0.51 30.714＜0.05 14.56±4.91 9.21±2.67 5.243＜0.05 26.25±5.18 12.19±2.12 13.759＜0.05

2.2 治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和視覺模擬評分

治療前兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分顯著高于對照組，視覺模擬評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和視覺模擬評分比較[()，分]

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和視覺模擬評分比較[()，分]

組別Lysholm 評分治療前 治療后視覺模擬評分治療前 治療后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值65.13±3.02 65.60±3.21 0.584＞0.05 92.56±3.21 86.56±3.12 7.341＜0.05 6.27±1.28 6.28±1.26 0.213＞0.05 1.19±0.11 2.67±0.35 22.095＜0.05

2.3 感染發(fā)生率

觀察組感染發(fā)生率3.33%低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 3。

表3 兩組患者感染發(fā)生率比較

3 討論

骨筋膜室綜合征通常是由肌肉和神經(jīng)的缺氧和缺血引起的。常見原因?yàn)橥鈧怨墙钅で惑w積縮小或術(shù)后繃帶過緊，長期受重物壓迫，主要臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后肢體劇烈疼痛。骨筋膜室綜合征最常見于前臂或小腿[3]。在治療骨筋膜室綜合征時，應(yīng)注意當(dāng)張力過大縫合時，應(yīng)使用凡士林紗布包扎，待患區(qū)腫脹消退后再縫合，嚴(yán)禁皮膚強(qiáng)力縫合，增加壓力，結(jié)果影響手術(shù)的效果。 切開減壓后，隨著壓力的降低和血液循環(huán)系統(tǒng)的改善，大量的毒素會積聚到血液中。 應(yīng)注意術(shù)后感染并發(fā)癥的可能性，并積極處理[4]。受傷后7 d 內(nèi)軟組織損傷未完全恢復(fù)，腫脹未完全消失，此時并發(fā)癥較多，患肢變硬、無彈性，肌肉呈束狀、僵硬、無彈性；持續(xù)嚴(yán)重腫脹易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征；損傷后應(yīng)改變傳統(tǒng)石膏固定方法，可選擇鋼板進(jìn)行固定治療。 該方法簡單易行，能促進(jìn)軟組織腫脹消退；要注意選擇合適的內(nèi)固定和早期切開減壓， 能更有效地降低張力，避免感染，骨折內(nèi)固定牢固，對血液循環(huán)損傷小，骨折愈合好。 同時避免了術(shù)后使用止痛泵。 通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛掩蓋了病情，會導(dǎo)致小腿部分肌肉壞死、致殘。

該研究的成果中：觀察組平均換藥次數(shù)、腫脹消失時間、使用抗生素時間、切開后創(chuàng)面封閉時間、住院時間(7.21±1.21)次、(8.21±1.25)d、(2.19±0.51)d、(9.21±2.67)d、(12.19±2.12）d 優(yōu)于對照組相應(yīng)的指標(biāo)；治療后觀察組膝關(guān)Lysholm 評分(92.56±3.21)分、視覺模擬評分(1.19±0.11)分 顯 著 優(yōu) 于 對 照 組(86.56±3.12)分 、(2.67±0.35)分；觀察組感染發(fā)生率3.33%低于對照組26.67%(P＜0.05)。 這與吳旅等[5]的研究：術(shù)后創(chuàng)面閉合時間為(10.3±7.5)d、膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分(91.1±4.0)分，基本一致。說明：一期固定和VSD 治療允許患者及早進(jìn)行功能和功能鍛煉，恢復(fù)患者身體功能，且可簡化操作，有助于控制手術(shù)時間[6]，還可縮短治療周期，減少治療成本低。

目前，VSD 技術(shù)已成為骨科創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，能促進(jìn)肉芽生長，降低感染率，修復(fù)效果顯著，患者滿意度高[7]。在聯(lián)合內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，可促進(jìn)局部血供，促進(jìn)骨折愈合，改善患者預(yù)后，骨筋膜室綜合征患者筋膜切開減壓后無創(chuàng)傷，它可以一次封閉，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。 VSD 在皮膚或軟組織缺損的創(chuàng)面覆蓋或填充材料，然后使用生物半成品，通過膜封閉，通過可控的負(fù)壓促進(jìn)傷口愈合，加速水腫消失，加速傷口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。VSD 根據(jù)患者傷口大小，選擇不同規(guī)格的泡沫材料覆蓋傷口，縫合固定在傷口邊緣皮膚上，再用生物滲透性聚氨基甲酸乙酯薄膜覆蓋傷口及周邊皮膚，再將引流管連接到負(fù)壓吸引器上，保持持續(xù)負(fù)壓引流。 在骨折合并骨筋膜室綜合征患者中，骨折多為粉碎性骨折、多發(fā)性骨折等高能損傷，有效的固定是治療脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征的重要環(huán)節(jié)。固定方式有多種，如髓內(nèi)釘、鋼板、外固定器等。其中，鋼板固定應(yīng)用范圍廣、創(chuàng)傷小，還能起到拉應(yīng)力和壓力的作用。還能防止骨折端固定不穩(wěn)造成的二次損傷。另外，骨折用鋼板固定后，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，改善全身血液循環(huán)，特別是骨折的血液循環(huán)，有利于骨折愈合和減輕水腫[11-12]。

綜上所述，一期鋼板固定聯(lián)合VSD 對脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征的治療作用確切，可縮短治療時間，減輕患者痛苦和改善膝關(guān)節(jié)功能，減少抗生素應(yīng)用。