馮珂 陳瑞合 李玉軍

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)效果卓越，但是摘除晶狀體不可避免地要影響調(diào)節(jié)力[1]。單焦點人工晶狀體可以提供良好的遠視力，但是患者看近經(jīng)常需要配戴眼鏡。在過去的10年中，多焦點人工晶狀體的產(chǎn)生提高了白內(nèi)障手術(shù)后的脫鏡率[2]。不同類型的多焦點人工晶狀體應(yīng)運而生，在不降低裸眼遠視力(UDVA)的情況下改善了患者術(shù)后的近視力[3]。但是與此同時，多焦點人工晶狀體植入術(shù)后出現(xiàn)的對比敏感度降低和光干擾現(xiàn)象會影響視覺質(zhì)量和患者滿意度[4]。雙焦點衍射型多焦點人工晶狀體能獲得良好的遠、近視力，但是設(shè)計的局限性是中視力差，對比敏感度降低[5]。為了減少這些問題，廠商也生產(chǎn)過低附加屈光力(+2.5 D)的雙焦點人工晶狀體，但是雙焦點人工晶狀體的局限性仍然沒有完全解決[6]。在此基礎(chǔ)上，一種可以提供完整范圍的連續(xù)視力的新型人工晶狀體Symfony產(chǎn)生了，Symfony可提供高質(zhì)量的連續(xù)視力，并且視覺干擾很少。

本研究旨在比較三種人工晶狀體(Restor+3.0 D、Restor+2.5 D、Symfony)植入術(shù)后患者的遠、中、近視力，屈光度，離焦曲線，對比敏感度，脫鏡率及出現(xiàn)眩光、光暈等光學不適現(xiàn)象的差異，為臨床上人工晶狀體的選擇提供一定的參考資料?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性非隨機對照研究。選擇2016年6月至2019年9月在我院行白內(nèi)障手術(shù)并植入Restor+3.0 D、Restor+2.5 D或Symfony連續(xù)視程人工晶狀體的患者89例(89眼)為研究對象。術(shù)前對所有患者做遠、中、近視力需求的評估，以及詢問術(shù)后脫鏡的期望值。根據(jù)患者的需求和期望來選擇人工晶狀體。如果患者需要很好的近視力，并且不想配戴眼鏡就推薦植入Restor+3.0 D型人工晶狀體；如果覺得中視力更為重要，就推薦植入Restor+2.5 D型人工晶狀體；如果患者希望提高視覺質(zhì)量，視覺干擾更少就推薦植入Symfony型人工晶狀體。所有人工晶狀體的優(yōu)點和局限性都和患者溝通清楚，最終由患者決定植入哪種人工晶狀體。Restor+3.0 D組患者32例，年齡48～75歲，平均61．53歲；Restor+2.5 D組患者30例，年齡52～77歲，平均64.28歲；Symfony組患者27例，年齡44～79歲，平均65.59歲。Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組、Symfony組患者術(shù)前平均裸眼視力分別為0.27±0.19、0.31±0.17、0.34±0.20，眼軸長度分別為(23.52±0.74)mm、(23.33±0.65)mm、(23.91±2.58)mm,前房深度分別為(2.75±0.51)mm、(2.71±0.45)mm、(2.77±0.68)mm。三組患者年齡、視力、眼軸長度、前房深度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。所有患者均隨訪3個月以上，平均隨訪時間4.9個月。本研究中患者納入標準是希望術(shù)后脫鏡的白內(nèi)障患者，術(shù)前散光度數(shù)小于1.0 D。所有患者均排除單眼白內(nèi)障、獨眼、角膜不規(guī)則散光、青光眼、角膜病、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、嚴重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變、虹膜異常、瞳孔變形及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、嚴重干眼、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史等。所有患者均簽署知情同意書，且均能按時隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前對所有患者進行UDVA、矯正遠視力(CDVA)、裸眼中視力(UIVA)、矯正中視力(CIVA)、裸眼近視力(UNVA)、矯正近視力(CNVA)檢查，光強度為85 cds·m-2,采用5 m處國際標準視力表測量遠視力，近視力和中間視力采用40 cm/60 cm處標準近視力表。矯正視力通過NIDEK ARK-510A電腦驗光儀客觀驗光及顯然驗光結(jié)合插片完成。行裂隙燈、眼底、眼壓、驗光、生物測量(IOL-master，carl zeiss,meditel AG,07740 Jena,德國)、角膜內(nèi)皮鏡、眼科B超等檢查。

1.2.2 人工晶狀體特性分析Restor+3.0 D(SN6AD1)和 Restor +2.5 D(SV25T0)型人工晶狀體是非球面階梯漸進衍射型疏水性丙烯酸酯人工晶狀體 。Restor+3.0 D中心3.6 mm光學區(qū)，從中心到周邊由9個同心遞增的衍射階梯組成，提供眼鏡平面3.0 D的附加。 Restor+2.5 D中心3.4 mm光學區(qū)，從中心到周邊由7個同心遞增的衍射階梯組成，提供眼鏡平面2.5 D的附加。 Symfony 連續(xù)視程人工晶狀體同樣是疏水性丙烯酸酯Tecnis一片式人工晶狀體，專用衍射光柵設(shè)計能擴展視力的范圍，消色差技術(shù)減少色差，增加對比敏感度。

1.2.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師完成，使用Centurion超聲乳化儀，患者均采用陡峭軸2.2 mm透明角膜主切口，行標準Phaco-chop超聲乳化手術(shù)。 人工晶狀體度數(shù)測量采用IOL-Master,人工晶狀體度數(shù)選取最接近0°的負度數(shù)。

1.2.4 術(shù)后隨訪分別于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月門診隨訪。術(shù)后隨訪的檢查者對于患者植入人工晶狀體的類型是不知情的。術(shù)后3個月記錄術(shù)眼的UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、 CNVA。繪制離焦曲線：遮蓋非測試眼，在最佳CDVA下，患者注視視力表，從-1.0～+4.0 D試鏡，每次增加+0.5 D，記錄每次的視力，繪制離焦曲線。顯然驗光檢查術(shù)后殘余屈光度。對比敏感度：采用美國Stereo Optical公司Optec6500視功能測試儀，患者在最佳CDVA狀態(tài)下，測試亮環(huán)境(85 cds·m-2)狀態(tài)下，4種空間頻率3 c·d-1、6 c·d-1、12 c·d-1、18 c·d-1的對比敏感度。主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷：參照由美國國立眼科研究開發(fā)的視功能和生存質(zhì)量調(diào)查問卷[7]，簡化后挑選有代表性的觀察指標(視覺干擾程度、脫鏡率及視物滿意度)進行記錄并分級。視覺干擾現(xiàn)象根據(jù)患者出現(xiàn)的嚴重程度分為無、輕微、中度、重度、非常嚴重5個級別，是否脫鏡及脫鏡率也分級記錄，遠、中、近視物滿意度也按照5個級別進行評分(1～5分：1分為非常滿意，2分為滿意，3分為基本滿意，4分為不滿意，5分為完全不滿意)。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先進行數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov test 對各變量進行正態(tài)分布檢驗，若參數(shù)檢驗是可能的，用單因素方差分析，若方差不齊(用Levene試驗檢查)，當無法進行參數(shù)分析時，采用Kruskal-Wallis檢驗分析參數(shù)(兩兩比較采用LSD-t檢驗)。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力術(shù)后3個月各組患者視力結(jié)果見表1。術(shù)后UDVA組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003),Symfony組UDVA顯著優(yōu)于Restor+3.0 D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者UDVA至少為0.2 logMAR，而且90%的Symfony組患者達到0.0 logMAR以上。三組CDVA組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，Symfony組CDVA均優(yōu)于其他兩組，但是只有Symfony組和Restor+3.0 D組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組UIVA 組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；Restor+2.5 D組UIVA均顯著優(yōu)于其他兩組，Symfony組UIVA顯著優(yōu)于Restor+3.0 D組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)；Symfony組和Restor+2.5 D組UIVA組間差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.013)，但是差異非常小。三組UNVA組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；Restor+3.0 D組有最好的UNVA，和其他兩組相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)；而Symfony組較Restor+2.5 D組也有更好的UNVA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。三組CIVA組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Restor+2.5 D組CIVA均優(yōu)于其他兩組 ，Symfony組CIVA也優(yōu)于Restor+3.0 D組(均為P<0.05)。三組CNVA組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Symfony組CNVA優(yōu)于其他兩組(均為P<0.05)。

2.2 術(shù)后屈光度所有患者的手術(shù)均無不良事件發(fā)生，晶狀體均植入囊袋內(nèi)。術(shù)后3個月Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組、Symfony組患者球鏡度數(shù)分別為(0.18±0.24)D、(0.16±0.22)D、(0.16±0.25)D，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組、Symfony組術(shù)后柱鏡度數(shù)分別為(0.14±0.15)D、(0.16±0.18) D、(0.15±0.17)D，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無一例患者需要術(shù)后行準分子激光手術(shù)來矯正屈光度。

表1 三組患者術(shù)后3個月裸眼及矯正遠、中、近視力

2.3 離焦曲線三組患者術(shù)后的離焦曲線見圖1,Restor+3.0 D組提供了較好的近視力，但是中距離視力較Restor +2.5 D組和Symfony組均有明顯下降。而Symfony組整個曲線達到非常平滑的輪廓，視力很少突然下降,+1.0～-2.5 D跨度視力均優(yōu)于0.6(小數(shù)視力)，5 m至眼前30 cm視力均優(yōu)于0.4，能夠?qū)崿F(xiàn)真正意義上的連續(xù)視程，避免了多焦點人工晶狀體各個焦點間的視覺跳躍感，滿足患者對不同距離的視覺需要。

圖1 三組患者術(shù)后的離焦曲線

2.4 對比敏感度三組患者對比敏感度見圖2，Symfony組在任何空間頻率的對比敏感度均顯著優(yōu)于Restor+3.0 D組和Restor+2.5 D組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

圖2 不同空間頻率下三組患者對比敏感度

2.5 術(shù)后視覺干擾、脫鏡率及視物滿意度Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組和Symfony組分別有12.5%(4/32)、6.7%(2/30)及3.7%(1/27)的患者訴及眩光；Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組和Symfony組分別有21.9%(7/32)、16.7%(5/30)及11.1%(3/27)的患者訴及光暈。三組患者術(shù)后眩光和光暈發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.824、0.873)。有眩光和光暈的患者生活并未受到影響，夜間開車者均未訴及明顯干擾。全部患者無中度以上視覺干擾現(xiàn)象。

Restor+3.0 D組、Restor+2.5 D組和Symfony組分別有87.5%(28/32)、96.7%(29/30)及59.3%(16/27)的患者完全脫鏡。Restor+2.5 D組患者比其他兩組患者脫鏡率高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。Symfony組與Restor+3.0 D組患者脫鏡率相比差異亦有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

Restor+3.0 D組患者視遠滿意度評分1～2分者為96.9%(31/32)，視中滿意度評分1～2分者為68.8%(22/32)，視近滿意度評分1～2分者為93．8%(30/32)；Restor+2.5 D組患者各滿意度評分1～2分者分別為93.3%(28/30)、90.0%(27/30)、53.3%(16/30)；Symfony組分別為96.3%(26/27)、92.6%(25/27)、74.1%(20/27)。視遠滿意度評分三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。視中滿意度評分Symfony組和Restor+2.5 D組均顯著高于Restor+3.0 D組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；但Symfony組與Restor+2.5 D組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。視近滿意度評分Restor+3.0 D組均顯著高于Symfony組和Restor+2.5 D組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)； Symfony組高于Restor+2.5 D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，白內(nèi)障術(shù)后重建屈光力，獲得遠、中、近視力一般選擇植入多焦點人工晶狀體。人工晶狀體的選擇取決于患者的眼部條件、性格特征以及對視力的期望和個人選擇。每種人工晶狀體的具體選擇標準需要不斷研究和探索。本研究的目的就是對比分析新型的Symfony連續(xù)視程人工晶狀體和兩種不同近附加度數(shù)的雙焦點人工晶狀體(Restor+3.0 D和Restor+2.5 D)的視覺效果，從而對臨床工作中的人工晶狀體選擇給予一定的指導(dǎo)。

Restor+3.0 D已經(jīng)證實能獲得有效的遠視力和近視力、對比敏感度和生活質(zhì)量[8]。 該雙焦點人工晶狀體離焦曲線合適的閱讀距離是 40～50 cm[9]，脫鏡率較高，患者滿意度也好，而且對于高度近視患者[10]或者之前有屈光手術(shù)史的患者[11]，效果也很好。本研究中Restor+3.0 D組患者近視力結(jié)果和之前報道的研究結(jié)果一致[8，10-11]。較高的近附加度數(shù)使Restor+3.0 D提供了最好的近視力結(jié)果,較高的脫鏡率可以和Symfony相比。因此，Restor+3.0 D是那些對近視力有較高期望值，對中視力期望不大的患者的良好選擇。

但是，目前隨著電腦使用的增加讓中視力和日?；顒釉絹碓较嚓P(guān)，三焦點衍射型晶狀體就設(shè)計了第三個焦點來提供有效的中視力，但是光學分析發(fā)現(xiàn)與雙焦點人工晶狀體相比，三焦點人工晶狀體伴隨而來的是增加背景光暈和遠視力質(zhì)量降低[12]。提高中視力的另一個選擇是減少雙焦點設(shè)計的近附加改善中視力[13]。有研究報道，Restor +2.5 D的視覺效果在遠視力和眩光方面可以與單焦點相比[9]，而且+2.5 D比+3.0 D中視力效果更好,RMS值更低,MTF值二者沒有差異[14]。還有另外一個屈光策略的選擇是人工晶狀體的微小單眼視和混搭技術(shù)。微小單眼視策略是一眼正視，另外一眼輕度近視(通常-1.25 D)，從而增加中距離的視功能[15]。這個技術(shù)的主要優(yōu)點是能保證一定數(shù)量的脫鏡率，并且發(fā)生光學干擾的情況很低，缺點是雙眼視覺和立體視受到了影響[16]。混搭技術(shù)是雙側(cè)植入不同的多焦點人工晶狀體,Mastropasqua等[17]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合植入Restor+2.5 D、Restor+3.0 D獲得了更大幅度的脫鏡率，雙側(cè)植入Restor+2.5 D雙焦點人工晶狀體獲得了最好的中視力。本研究結(jié)果和前面這些研究結(jié)果是一致的，證實Restor+2.5 D是白內(nèi)障患者術(shù)后重建中視力，并且獲得高脫鏡率的不錯選擇。目前隨著患者對術(shù)后視功能的要求越來越高，不僅要看得清楚，還得看得舒服，看得持久，而Symfony 人工晶狀體能提供連續(xù)視程的從遠視力到近視力的最好視力。該人工晶狀體利用Echelette衍射光柵技術(shù)，將人工晶狀體的焦點延長，從而加大景深，并利用消色差技術(shù)，矯正角膜色差，增強對比敏感度，彌散圈減小，景深增大，從而擴大視力范圍，使得景深范圍內(nèi)的物體都變得清晰，且不像多焦點人工晶狀體存在多個焦點的干擾[18-19]。有研究顯示，Symfony連續(xù)視程人工晶狀體的對比敏感度會提高，眩光現(xiàn)象也會大大減少[20]。通過光學顯微鏡進行的晶狀體表面光學特性的研究顯示，Symfony的遠視力和中視力的MTF值可以和三焦點人工晶狀體達到的值相比擬[21]。Pedrotti等[22]研究顯示，Symfony人工晶狀體在所有距離的視力結(jié)果均好于單焦點人工晶狀體，對比敏感度也相似。最近的一項研究還顯示，Symfony不同的預(yù)留度數(shù)設(shè)計適用于不同的人群，采用微單眼視設(shè)計術(shù)后脫鏡率最高[23]。

本研究中Symfony組和Restor+2.5 D組患者術(shù)后中視力都是極好的，CIVA無差異，UIVA有顯著性差異，但是差異很小。Symfony在視覺質(zhì)量方面明顯優(yōu)于兩種附加的衍射型雙焦點人工晶狀體，對比敏感度顯著優(yōu)于其他兩種人工晶狀體，并且有更少的視覺干擾。國內(nèi)一項研究也證實Symfony連續(xù)視程人工晶狀體可提供優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量，且在中距離視力具有優(yōu)勢，而高附加度數(shù)雙焦點人工晶狀體更適合視近[24]，這和我們的研究結(jié)果是一致的。因此，Symfony是那些對中視力有高要求的患者的很好選擇，可以提供比Restor+2.5 D更好的總體視覺質(zhì)量。

本研究有一些局限性：第一，缺少和三焦點人工晶狀體的對照組。因為比較Symfony人工晶狀體和Restor+2.5 D人工晶狀體，非常關(guān)鍵的是評價中視力和視覺質(zhì)量方面的差異；第二，非隨機化和患者數(shù)量的局限。需要更大樣本的數(shù)量和隨機分組來證實本研究結(jié)果。

總之,Symfony和高或低附加度數(shù)雙焦點人工晶狀體都可以提供白內(nèi)障手術(shù)后的遠、中、近距離視功能的重建，但人工晶狀體設(shè)計在近、中視力重建方面是有差異的。高附加度數(shù)雙焦點人工晶狀體提供更好的近視力，Symfony和低附加度數(shù)雙焦點人工晶狀體提供更好的中視力，但是Symfony能提供更好的視覺質(zhì)量水平。