馮希敏 溫臣婷 趙慶新

隨著晶狀體超聲乳化術(shù)的發(fā)展，該手術(shù)已成為治療白內(nèi)障的常規(guī)術(shù)式。術(shù)中完整環(huán)形撕囊是手術(shù)成功的主要影響因素，手術(shù)規(guī)范操作也是術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素，直接關(guān)系到后續(xù)的手術(shù)步驟能否順利進行，并會對術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生一定程度的影響。當(dāng)患者發(fā)生角膜斑翳時，手術(shù)視野不佳，術(shù)者無法清晰分辨眼內(nèi)組織關(guān)系，手術(shù)難度較大。吲哚菁綠是一種活體組織染色劑，可使前囊膜著染，清晰顯現(xiàn)前囊膜[1]與皮質(zhì)及核的關(guān)系。本研究探討吲哚菁綠輔助晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并角膜斑翳患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年2月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院復(fù)明工程收治的52例(76眼)白內(nèi)障合并角膜斑翳患者作為研究對象；其中，男24例(37眼)，女28例(39眼)，左眼40眼，右眼36眼，年齡42～87(72.2±7.5)歲。將52例患者隨機分為常規(guī)組和吲哚菁綠組，常規(guī)組患者24例(35眼)均行晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；其中，男11例(16眼)，女13例(19眼)，年齡(71.3±6.4)歲；Ⅱ級核8眼、Ⅲ級核15眼、Ⅳ級核10眼、Ⅴ級核2眼；角膜斑翳累及瞳孔區(qū)者23眼，未累及瞳孔區(qū)者12眼；角膜斑翳累及范圍≤1/4角膜者5眼，>1/4～1/2角膜者10眼，>1/2～3/4角膜者9眼，>3/4角膜者11眼。吲哚菁綠組患者28例(41眼)采用吲哚菁綠進行前囊膜染色，然后行晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；其中，男13例(21眼)，女15例(20眼)，年齡(73.1±7.7)歲；Ⅱ級核9眼，Ⅲ級核18眼，Ⅳ級核12眼,Ⅴ級核2眼；角膜斑翳累及瞳孔區(qū)者27眼，未累及瞳孔區(qū)者14眼；角膜斑翳累及范圍≤1/4角膜者 6眼,>1/4～1/2角膜者 11眼，>1/2～3/4角膜者 13眼，>3/4角膜者 11眼。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、晶狀體核硬度、角膜斑翳分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)角膜斑翳均達角膜中央5 mm區(qū)域，晶狀體核硬度介于Ⅱ～Ⅴ級，中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均>1200個·mm-2，排除合并其他眼部疾病及不能耐受手術(shù)的全身疾病者。

1.3 手術(shù)方式手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)師操作完成，術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備，吲哚菁綠組患者行常規(guī)切口后，先在前房內(nèi)注入少量甲基纖維素，形成軟殼保護角膜內(nèi)皮細胞，使用1 mL注射器抽取5 g·L-1吲哚菁綠溶液，經(jīng)輔助切口緊貼前囊膜中央注入0.1 mL 吲哚菁綠溶液進行染色，左右移動針頭，使前囊膜充分接觸染色劑。停滯30 s后徹底沖洗前房，之后于前房內(nèi)再次注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)[2]。兩組均行 CCC(直徑 5.5～6.0 mm)，采用常規(guī)囊袋內(nèi)超聲乳化，植入人工晶狀體，術(shù)后抗炎抗菌滴眼治療。

1.4 檢測指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d最佳矯正視力、角膜水腫分級情況，手術(shù)時間，術(shù)前及術(shù)后1個月中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。角膜水腫分級標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻[3]。0級：角膜透明水腫；1級：角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級：角膜淺層灰色水腫，角膜內(nèi)皮粗糙，虹膜紋理模糊；3級：角膜彌散性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組間同一時間最佳矯正視力及角膜水腫分級情況采用Mann-WhitneyU檢驗，兩組內(nèi)不同時間最佳矯正視力比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，手術(shù)時間及中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間最佳矯正視力術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組患者最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后1 d，吲哚菁綠組患者最佳矯正視力明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1 d、7 d最佳矯正視力均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后7 d最佳矯正視力高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間最佳矯正視力

2.2 兩組患者術(shù)后角膜水腫分級情況兩組患者術(shù)后7 d角膜水腫均較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，角膜水腫分級均降低(均為P<0.05)。術(shù)后1 d，吲哚菁綠組角膜水腫分級較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)時間常規(guī)組患者手術(shù)時間為(17.25±5.38)s，吲哚菁綠組為(16.34±1.62)s；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.966，P=0.340)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間角膜水腫分級情況

2.4 兩組患者中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)術(shù)前常規(guī)組患者中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為(2230.45±505.79)個·mm-2，吲哚菁綠組為(2279.68±511.48)個·mm-2，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.420，P=0.675)；術(shù)后1個月常規(guī)組患者中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為(1740.51±484.27)個·mm-2，吲哚菁綠組為(1996.73±475.83)個·mm-2，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.321，P=0.023)；兩組患者組內(nèi)中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較，術(shù)后均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.000)。

2.5 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5.1 術(shù)中并發(fā)癥常規(guī)組患者術(shù)中發(fā)生前囊膜撕裂1眼、前囊膜口偏離中心2眼、后囊破裂1眼；吲哚菁綠組所有患者術(shù)中均完成環(huán)形撕囊，人工晶狀體均安全植入囊袋內(nèi)。

2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)組患者術(shù)后7 d發(fā)生囊袋阻滯綜合征1眼，術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障2眼(行后囊膜激光切開術(shù)后視力恢復(fù)良好)、囊袋皺縮綜合征1眼(行前囊膜放射狀激光切開術(shù)后視力恢復(fù)良好)。吲哚菁綠組術(shù)后7 d所有患者均未發(fā)生囊袋阻滯綜合征，術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障 1眼(行后囊膜激光切開術(shù)后視力恢復(fù)良好)。

3 討論

白內(nèi)障復(fù)明工程主要針對農(nóng)村及醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的偏遠地區(qū)。在我國醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的地方，患有沙眼、倒睫、眼外傷、角膜炎、翼狀胬肉等眼部疾病的患者，因未能得到及時治療，可能遺留角膜斑翳等后遺癥。當(dāng)白內(nèi)障患者合并角膜斑翳時，手術(shù)視野不清，在CCC過程中術(shù)者不能清楚地分辨晶狀體前囊膜和皮質(zhì)，容易產(chǎn)生囊膜口放射狀撕裂導(dǎo)致CCC失敗，或在撕囊時過分謹慎，撕囊口偏小，致使術(shù)中操作難度增加，術(shù)后囊袋皺縮概率增大。如果術(shù)者在超聲乳化時分不清眼內(nèi)組織關(guān)系，將超聲操作平面前移，會引起角膜內(nèi)皮損傷過多,最終導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫明顯。因此，對白內(nèi)障合并角膜斑翳的患者術(shù)中應(yīng)用前囊膜染色，提高眼內(nèi)組織可視性[1]，可以降低手術(shù)風(fēng)險。

吲哚菁綠輔助晶狀體超聲乳化術(shù)[4-6]已在臨床上廣泛應(yīng)用，其對眼前段無眼內(nèi)毒性[7-9]。吲哚菁綠染色前囊膜后，即使角膜混濁術(shù)者依然可以分辨前囊膜與眼前段其他組織的位置關(guān)系。此外，CCC術(shù)后周邊未被撕掉的前囊膜也會被染色，有利于分辨前囊膜與皮質(zhì)及核的位置關(guān)系[10-11]。吲哚菁綠輔助晶狀體超聲乳化術(shù)會產(chǎn)生以下益處：(1)水分離時，有利于囊袋與皮質(zhì)的完全分離，同時避免不慎損傷懸韌帶；(2)超聲乳化時，避免因視野不清而致超聲乳化機頭或劈核鉤誤傷前囊膜，甚至懸韌帶；(3)抽吸皮質(zhì)時，避免誤吸前囊膜，造成前囊膜撕裂甚至懸韌帶斷裂。

本研究對兩組患者的術(shù)前各項資料分別進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組術(shù)后最佳矯正視力比較：術(shù)后1 d，吲哚菁綠組患者最佳矯正視力明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后角膜水腫情況比較：術(shù)后1 d，吲哚菁綠組角膜水腫分級較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組最佳矯正視力與角膜水腫情況相匹配，表明視力恢復(fù)情況取決于角膜水腫恢復(fù)情況，待術(shù)后7 d角膜水腫消退后，兩組最佳矯正視力比較，差異不明顯。

復(fù)明工程因為時間緊、手術(shù)數(shù)量多的原因，對手術(shù)時間要求比較高。雖然術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠增加了手術(shù)步驟，但由于手術(shù)視野變清晰了，術(shù)者術(shù)中可以明確辨認前囊膜并分辨其與皮質(zhì)及核的關(guān)系，手術(shù)時環(huán)形撕囊及超聲乳化各項步驟更輕松，手術(shù)更順利，縮短了后續(xù)操作時間。本研究最終兩組手術(shù)時間比較，差異并不明顯。

兩組術(shù)后1個月中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，吲哚菁綠組明顯多于常規(guī)組?？赡苡捎诔Ｒ?guī)組手術(shù)時術(shù)野不清，為了避免后囊破裂，超乳平面相對靠前，對角膜內(nèi)皮損傷相對較重，造成術(shù)后1個月復(fù)查時，吲哚菁綠組中央角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)明顯高于常規(guī)組，其結(jié)果與術(shù)后角膜水腫分級情況相一致，也與術(shù)后 1 d 最佳矯正視力結(jié)果相符。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生眼數(shù)，吲哚菁綠組較常規(guī)組減少。

綜上所述，本研究觀察發(fā)現(xiàn)，對于白內(nèi)障合并角膜斑翳患者，在晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠行前囊膜染色，可減輕角膜損傷、減少并發(fā)癥，使患者術(shù)后視力恢復(fù)更快，并且不會延長手術(shù)時間。