劉俊 李良毛 趙立全

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)因其無瓣微創(chuàng)、更好的角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、近視及散光矯正效果好、更低的醫(yī)源性干眼發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，廣泛地被應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域。隨著對(duì)SMILE手術(shù)不斷深入了解，患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的要求也不斷提高。術(shù)后角膜上皮的完整性和視覺效果與患者早期角膜主觀感受之間的關(guān)系十分緊密。本研究對(duì)比分析切口水潤法與常規(guī)分離方法對(duì)SMILE手術(shù)患者角膜上皮損傷、角膜主觀感受、視力恢復(fù)以及對(duì)比敏感度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2015年6月至2018年6月在我院眼科屈光中心行SMILE手術(shù)的患者60例(120眼)，其中男35例(70眼)，女25例(50眼)，年齡18～40(22.5±5.3)歲。將患者隨機(jī)對(duì)等分成兩組：常規(guī)分離組30例(60眼)和切口水潤組30例(60眼)。兩組患者的術(shù)前眼壓、角膜厚度、等效球鏡度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，且通過本院倫理委員會(huì)審查，患者均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能存在的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組2016年及2018年制定的SMILE手術(shù)專家共識(shí)[4-5]中的患者入選標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，同意行SMILE手術(shù)；(2)近1年來屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，球鏡度為-1.00 ～-10.00 D，柱鏡度≤-5.00 D；(3)角膜透明，無云翳或斑翳，配戴軟性角膜接觸鏡者停戴3周以上；(4)預(yù)估角膜中央殘留基質(zhì)床厚度≥280 μm；(5)無精神疾病、全身及眼部特殊病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜地形圖排除圓錐角膜及角膜擴(kuò)張性疾??；(2)雙眼視功能檢查排除顯性斜視、弱視；(3)排除重度干眼、青光眼、活動(dòng)性眼部疾病、自身免疫性疾病和結(jié)締組織?。?4)排除術(shù)前高度緊張、術(shù)中配合不佳者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師操作完成?；颊咝g(shù)前常規(guī)眼周及瞼緣用聚維酮碘消毒液消毒，用9 g·L-1生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時(shí)ALCON公司)滴眼行二次表面麻醉，手術(shù)采用全飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)；采用開瞼器撐開眼瞼，囑患者注視上方綠色閃爍燈，核對(duì)手術(shù)參數(shù)后使負(fù)壓吸引環(huán)緩慢下降對(duì)準(zhǔn)角膜中心，調(diào)整角膜水印居中，啟動(dòng)負(fù)壓，聽到“suction on”提示音后踩下腳踏啟動(dòng)飛秒激光掃描，制作角膜基質(zhì)層透鏡及2 mm微切口。

1.3.2 兩組分離方法常規(guī)分離組分離方法：用吸血海綿擦凈結(jié)膜囊水分，用透鏡分離鏟起瓣，先后分離基質(zhì)透鏡的上下表面，再用微透鏡鑷取出角膜基質(zhì)透鏡。切口水潤組輔助分離技術(shù)：用吸血海綿擦凈結(jié)膜囊水分，用透鏡分離鏟細(xì)頭蘸1滴乳酸鈉林格注射液浸潤切口后起瓣，透鏡分離鏟鈍頭蘸1滴平衡鹽溶液浸潤切口后，再分別分離基質(zhì)透鏡的上下表面，最后用微透鏡鑷頭部蘸1滴平衡鹽溶液浸潤切口，之后取出角膜基質(zhì)透鏡(見圖1)。

圖1 SMILE術(shù)中切口水潤組患者手術(shù)方法示意圖 A：切口起瓣時(shí)水浸潤；B：切口分層時(shí)水浸潤；C：切口取出透鏡時(shí)水浸潤。紅色箭頭示切口水浸潤。

1.3.3 術(shù)后用藥術(shù)后患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液嘀眼,每天4次，重組人表皮生長因子滴眼液嘀眼,每天4次，持續(xù)7 d；7 d后改為氟米龍滴眼液嘀眼,每天3次,每周遞減1次，玻璃酸鈉滴眼液嘀眼,每天4次，持續(xù)3周。各藥均依據(jù)說明書滴眼量滴眼。

1.4 術(shù)后檢查及隨訪

1.4.1 角膜上皮及角膜切口觀察術(shù)中使用全飛秒激光系統(tǒng)自帶的裂隙燈功能，觀察記錄角膜上皮及切口情況；術(shù)后患者從治療床坐立后，開始對(duì)患者進(jìn)行觀察及記錄；術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a門診復(fù)查時(shí)，均行裂隙燈顯微鏡檢查。

1.4.2 角膜主觀感受評(píng)價(jià)術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，詢問患者眼球有無異物感、疼痛感等不適，并讓患者根據(jù)不適感的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0分為無任何不適，10分為嚴(yán)重不適，以此類推評(píng)分范圍為0～10分。

1.4.3 裸眼視力術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a對(duì)患者進(jìn)行門診復(fù)查，每次復(fù)查均使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(廣東粵華醫(yī)療器械有限公司)測量并記錄患者裸眼視力(logMAR)。

1.4.4 對(duì)比敏感度術(shù)后1個(gè)月時(shí)由同位一技師使用多功能色覺對(duì)比敏感度儀(溫州星康醫(yī)學(xué)科技有限公司)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)比敏感度檢測[干涉條紋視力(interferonetric risual acuity,IVA)-CS]并記錄數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后切口角膜上皮損傷情況所有患者術(shù)中均配合良好，未發(fā)生失吸及二次手術(shù)，也未發(fā)生角膜帽穿透、透鏡殘留、大片黑區(qū)等異常。兩組患者術(shù)后1 d發(fā)生角膜上皮損傷的主要表現(xiàn)有切口輕度撕裂、切口上皮少量破損、小片上皮游離(見圖2)。術(shù)后1 d,常規(guī)分離組發(fā)生切口周邊角膜上皮損傷者21眼，切口水潤組3眼，常規(guī)分離組術(shù)后切口角膜上皮損傷發(fā)生率高于切口水潤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 SMILE術(shù)后1 d常規(guī)分離組與切口水潤組患者眼前段照相 A：常規(guī)分離組；B切口水潤組。紅色箭頭示切口撕裂。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間角膜主觀感受評(píng)分比較本研究中術(shù)后患者角膜主觀感受表現(xiàn)為切口部位異物感、疼痛、刺激不適等。將常規(guī)分離組與切口水潤組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的患者角膜主觀感受評(píng)分進(jìn)行組間比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=196.365，P=0.000)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=935.865，P=0.000)，時(shí)間與分組間有交互作用(F=98.822，P=0.000)。常規(guī)分離組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d角膜主觀感受評(píng)分均高于切口水潤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.276、11.294、5.065，均為P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間角膜主觀感受評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力比較本研究中兩組患者術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。常規(guī)分離組與切口水潤組術(shù)后裸眼視力無明顯差異(F=0.356，P=0.552)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=27.789，P=0.000)，時(shí)間與分組間無交互作用(F=0.231，P=0.966)。術(shù)后1 d～1 a，兩組患者裸眼視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力比較

2.4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)比敏感度比較術(shù)后1個(gè)月，常規(guī)分離組與切口水潤組對(duì)比敏感度無明顯差異(F=0.005，P=0.944)，不同IVA下對(duì)比敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=62.000，P=0.000)，IVA與分組間有交互作用(F=62.000，P=0.035)。術(shù)后1個(gè)月，0.05～0.80 IVA下兩組對(duì)比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)比敏感度比較

3 討論

角膜屈光手術(shù)經(jīng)歷了多個(gè)階段的技術(shù)革新,2011年Sekundo等[6]首先對(duì)SMILE手術(shù)進(jìn)行了報(bào)道,從此開啟了角膜屈光手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代，隨后SMLIE得到了廣泛發(fā)展，大量研究證明了其安全性、可預(yù)測性、長期有效性[7-9]。相對(duì)于表層角膜屈光手術(shù)來說，SMILE手術(shù)具有視力恢復(fù)快、Haze反應(yīng)少的優(yōu)勢；而相對(duì)于板層角膜屈光手術(shù)來說，SMILE手術(shù)微創(chuàng)無瓣、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)。SMILE手術(shù)還具有術(shù)源性干眼發(fā)生率低[10]，手術(shù)能量消耗少，不會(huì)引發(fā)大的術(shù)源性高階像差[11]，角膜免疫反應(yīng)和細(xì)胞損傷小[12]，近視散光矯正效果好[13]，激光掃描過程負(fù)壓吸引眼內(nèi)壓力低[14]的優(yōu)勢，使得其成為大部分醫(yī)師和患者首選的角膜屈光手術(shù)方式。SMLIE手術(shù)操作有3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：(1)完美的角膜中心對(duì)位與激光掃描；(2)順利的切口上下層起瓣；(3)完整快速的透鏡分離與取出。然而，手術(shù)偏心，術(shù)中失吸與多次掃描，掃描產(chǎn)生黑斑，切口與角膜上皮損傷，透鏡上下層錯(cuò)層，透鏡殘留甚至無法取出，反復(fù)操作對(duì)基質(zhì)層的損傷等都會(huì)對(duì)患者的視力預(yù)后產(chǎn)生很大影響[15-16]。臨床工作中常見因切口分離不好導(dǎo)致角膜上皮破損、上皮游離、透鏡上下層錯(cuò)層，不僅增加了手術(shù)并發(fā)癥，也給患者帶來了極大的不適感。隨著SMILE手術(shù)的發(fā)展，如何早期提高患者舒適度，如何改進(jìn)分離方法從而減少角膜損傷，均成為了研究的重要問題。

我們引進(jìn)全飛秒激光系統(tǒng)后為了提升患者的主觀舒適度，一直研究如何改進(jìn)SMILE手術(shù)的技巧。之前，張國偉等[17]和白繼等[18]報(bào)道利用水分離方法提高了透鏡分離的效率，但容易使較多水進(jìn)入層間，影響患者早期視力恢復(fù)，增加異物進(jìn)入及發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，他們的研究也未涉及對(duì)角膜上皮的損傷。我們本次參照國外相關(guān)文獻(xiàn)[19-20]對(duì)水分離及水浸潤方法進(jìn)行改良，在3次手術(shù)器械進(jìn)入切口時(shí)均僅使用1滴平衡鹽溶液進(jìn)行水浸潤。并從不同方面對(duì)SMILE常規(guī)分離方法和切口水潤法進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果提示常規(guī)分離組切口角膜上皮損傷發(fā)生率明顯高于切口水潤組，這可能與切口水浸潤后角膜上皮輕度增厚、抗張力增強(qiáng)以及水潤滑后切口更加光滑、阻力減小有關(guān)。

本研究排除了因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)等患者因素配合不佳導(dǎo)致的切口損傷，損傷均在透鏡分離過程中發(fā)生，尤其是對(duì)于層間分離阻力大的患者損傷更容易出現(xiàn)，這可能與分離時(shí)缺乏支點(diǎn)、壓迫切口有關(guān)。我們也發(fā)現(xiàn)切口水浸潤后透鏡上下層起瓣更不易錯(cuò)層，透鏡分離過程中也更加順暢，這都可能與近切口處透鏡邊緣局部輕度增厚、阻力減小有關(guān)，這與以前的報(bào)道結(jié)果相一致[17-18]?；颊叩慕悄ぶ饔^感受與切口損傷有直接關(guān)系，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d切口水潤組評(píng)分均明顯低于常規(guī)分離組，說明切口水潤組相對(duì)常規(guī)分離組對(duì)角膜上皮損傷小，愈合快，這和之前的報(bào)道結(jié)果[19-20]相同。

本研究中兩組患者術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前明顯提高，但與Liu等[19]報(bào)道結(jié)果不同的是，術(shù)后1 d～1 a切口水潤組裸眼視力與常規(guī)分離組均無明顯差異；在SMILE術(shù)后1個(gè)月0.05～0.80 IVA下兩組對(duì)比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。另外，有學(xué)者指出水浸潤可能導(dǎo)致水?dāng)y帶結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌和異物進(jìn)入層間，提高了感染率。本方法中切口水浸潤時(shí)只需要1滴水，并沒有大量水進(jìn)入角膜基質(zhì)層間，既可避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也能避免影響早期視力，本組所有患者術(shù)后均未被感染。這提示雖然切口水浸潤技術(shù)有少量水進(jìn)入角膜層間，但對(duì)患者的安全性、視力早期恢復(fù)、視功能均無明顯影響。

綜上所述，在SMILE手術(shù)中使用切口水潤法輔助分離技術(shù),不僅能達(dá)到與常規(guī)分離方法一樣的臨床效果,還能減少切口角膜上皮損傷，改善患者舒適度。當(dāng)然，該技術(shù)的臨床效果還需要后續(xù)經(jīng)過更大樣本以及更多的形態(tài)功能檢查方法來進(jìn)一步驗(yàn)證。