申海翠 李佳 張雪彤 夏鑫 王繼紅

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后部分患者可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償，嚴重影響手術(shù)療效及遠期預(yù)后，目前研究認為，角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個·mm-2是該術(shù)式相對禁忌證[1]。另有研究報道顯示，角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個·mm-2且核硬度≥IV級的白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)谋壤?，而白?nèi)障囊外摘除術(shù)(extra capsular cataract extraction，ECCE)已被證實對角膜內(nèi)皮細胞損傷程度較輕，更適用于此類人群[2-3]。但以往單切口ECCE術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率亦可達16%，這可能與手術(shù)過程中切口較大、前房無法維持及淺前房操作時器械損傷等有關(guān)[4]?；谝陨蠁栴}，我們團隊嘗試采用改良ECCE治療，即鞏膜聯(lián)合角膜雙切口手術(shù)，僅于晶狀體核取出時經(jīng)鞏膜大切口操作，絕大部分操作由角膜小切口完成，理論上可提高前房穩(wěn)定性和降低角膜內(nèi)皮損傷程度。本研究回顧性分析我院2017年1月至2019年12月收治的核硬度≥IV級伴低角膜內(nèi)皮細胞密度白內(nèi)障患者共92例94眼的臨床資料,旨在對比分析單切口和雙切口ECCE對該類患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。收集2017年1月至2019年12月我院收治的核硬度≥IV級伴低角膜內(nèi)皮細胞密度白內(nèi)障患者共92例(94眼)的臨床資料，其中46例46眼采用雙切口ECCE治療設(shè)為A組，46例48眼采用單切口ECCE治療設(shè)為B組。納入標準：(1)符合白內(nèi)障診斷標準[5]；(2)白內(nèi)障核硬度≥IV級；(3)角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個·mm-2；(4)晶狀體后囊膜完整；(5)順利完成人工晶狀體植入術(shù)。排除標準：(1)合并角膜病變；(2)瞳孔無法散大；(3)晶狀體半脫位；(4)眼部腫瘤；(5)既往有眼部手術(shù)史；(6)無法耐受手術(shù)；(7)臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全部手術(shù)均由同一組高年資眼科醫(yī)師完成。A組采用雙切口ECCE治療，僅在娩出晶狀體核時開放鞏膜大切口，其余操作均由透明角膜切口完成，具體步驟為：患眼均于球周阻滯麻醉后固定上直肌，于鞏膜處做預(yù)切口，10點至2點鐘位沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜，12點鐘位角膜緣后2 mm做反眉弓切口，切開長度為7～8 mm，1/2鞏膜厚度；建立鞏膜板層隧道后做透明角膜切口，2點或10點鐘位穿刺進入前房并注射黏彈劑，行直徑6 mm左右連續(xù)環(huán)形撕囊，待水分離后再經(jīng)鞏膜隧道切口刺入前房，擴大內(nèi)切口，晶狀體核被旋至前房取出，縫合鞏膜切口，經(jīng)透明角膜輔助切口將其余晶狀體皮質(zhì)吸出；囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶狀體；經(jīng)透明角膜切口將黏彈劑吸出，最后于上方結(jié)膜完成電凝。B組采用單切口ECCE治療，操作均在鞏膜大切口處完成，具體步驟為：患眼均于球周阻滯麻醉后固定上直肌，選擇角鞏膜緣后上方1.5～2.0 mm處做1/2鞏膜厚度切口，切口長度5.5～6.0 mm；鞏膜板層間隧道分離至角膜緣內(nèi)1 mm處，并穿刺進入前房；選擇9點鐘位透明角膜邊緣部位打開輔助穿刺口；將黏彈劑注入前房形成環(huán)形撕囊；水分離晶狀體后，適當進行浮入前房活動旋轉(zhuǎn)；將黏彈劑注入前房囊袋內(nèi)，其余操作同A組。

1.3 觀察指標術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組患者手術(shù)時間(開始制作角膜切口至手術(shù)完成)、手術(shù)前后視力及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等情況。采用德國Oculus公司生產(chǎn)的700型Pentacam儀測量角膜散光度，術(shù)源性散光度計算采用Alpin矢量分析法。采用日本Tomey公司生產(chǎn)的EM-2000型角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜內(nèi)皮細胞參數(shù)，包括六邊形細胞比例、角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞丟失率。術(shù)后角膜水腫分級標準參考文獻[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較A組與B組患者基線資料見表1。由表1可見，兩組間患者性別分布、年齡、術(shù)前視力、術(shù)前散光度及晶狀體核硬度等級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組均順利完成手術(shù)，其中A組手術(shù)時間為(15.22±1.60)min，較B組[(16.18±1.43)min]明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.67，P=0.10)。

表1 兩組患者基線資料

2.2 兩組患眼術(shù)后視力及散光度比較末次隨訪時，兩組患眼視力、散光度及術(shù)源性散光度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患眼術(shù)后視力及散光度情況

2.3 兩組患眼角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞丟失率和六邊形細胞比例比較術(shù)前A組和B組患眼角膜內(nèi)皮細胞密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.39)。術(shù)后6個月，A組患眼角膜內(nèi)皮細胞密度顯著多于B組， 角膜內(nèi)皮細胞丟失率和六邊形細胞比例均顯著少于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.00)(見表3)。

表3 兩組患眼角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞丟失率和六邊形細胞比例情況

2.4 兩組患眼并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患眼術(shù)中均未見后囊膜破裂、彈力層脫離等并發(fā)癥發(fā)生。A組術(shù)后出現(xiàn)I級角膜水腫者4眼，B組術(shù)后出現(xiàn)I級和II級角膜水腫者分別為12眼、6眼；A組術(shù)后早期角膜水腫發(fā)生率為8.70%，顯著低于B組的37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后6個月的隨訪期內(nèi)，兩組患者均未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥發(fā)生；A組未見角膜內(nèi)皮細胞失代償和大泡性角膜病變發(fā)生者，角膜內(nèi)皮細胞密度<600個·mm-2者4眼；B組出現(xiàn)大泡性角膜病變者6眼，未見角膜內(nèi)皮細胞密度<600個·mm-2者。

3 討論

隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)的發(fā)展改進，該術(shù)式已開始取代常規(guī)ECCE成為臨床治療白內(nèi)障的首選方式[7]。Kurawa等[8]研究顯示，≥IV級核硬度白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率可達28%，這對于角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個·mm-2的人群影響較大。

目前認為導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞密度降低的原因眾多，其中以眼部術(shù)后人群最為常見。Zeng等[9]研究顯示，小梁切除術(shù)可導(dǎo)致急性或慢性閉角型青光眼患者角膜損傷，這主要與淺前房有關(guān)。Kim等[10]研究顯示，小梁切除術(shù)后患者中Ⅱ度淺前房者角膜內(nèi)皮細胞丟失率為12%，而Ⅲ度淺前房者角膜內(nèi)皮細胞丟失率則達55%。大部分學(xué)者認為，對于≥IV級核硬度白內(nèi)障患者行ECCE治療后角膜內(nèi)皮細胞丟失率相對更低，對伴低角膜內(nèi)皮細胞密度者仍推薦ECCE治療[11]。既往報道采用單切口ECCE治療后患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率盡管低于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，但總體丟失率仍在10%以上[12]。造成這一現(xiàn)象的主要原因包括[13]：(1)晶狀體核取出時及術(shù)中器械操作等因與角膜內(nèi)皮接觸而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞機械性損傷；(2)灌注液快速持續(xù)大量沖洗對角膜內(nèi)皮細胞有損傷；(3)抽吸皮質(zhì)引起角膜塌陷對角膜內(nèi)皮細胞有損傷。

已有研究顯示[14]，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中超聲波可誘導(dǎo)角膜內(nèi)皮細胞損傷，且這一損傷程度與超聲能量和作用時間均呈正相關(guān)。對核硬度≥IV級的白內(nèi)障患者行超聲乳化操作時需要更高的超聲能量和更長的治療時間，故角膜內(nèi)皮細胞損傷程度往往更重；而ECCE術(shù)中建立鞏膜隧道切口將晶狀體取出能夠有效避免超聲波對于角膜內(nèi)皮細胞的損傷[15]?？紤]到以往報道中顯示白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷多在術(shù)后3～6個月穩(wěn)定[16]，故本研究于術(shù)后6個月評價角膜內(nèi)皮細胞損傷狀況，結(jié)果顯示，A組患眼術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度顯著高于B組，A組患眼角膜內(nèi)皮細胞丟失率和六邊形細胞比例均顯著低于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.00)，證實雙切口ECCE應(yīng)用在核硬度≥IV級伴低角膜內(nèi)皮細胞密度白內(nèi)障患者中，在降低角膜內(nèi)皮細胞損傷方面較單切口更具優(yōu)勢，角膜內(nèi)皮細胞丟失率亦較文獻[17]報道低，隨訪期內(nèi)未見大泡性角膜病變等并發(fā)癥發(fā)生。此外，因ECCE手術(shù)過程中可維持前房良好穩(wěn)定性，晶狀體皮質(zhì)及黏彈劑吸取效率往往更高，進一步縮短了手術(shù)時間。本研究中，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示雙切口ECCE并未因增加了角膜切口而延長手術(shù)時間。

本研究所用改良ECCE在鞏膜隧道切口基礎(chǔ)上建立透明角膜輔助切口，具體手術(shù)操作優(yōu)勢包括：(1)鞏膜隧道切口密閉性較差，晶狀體囊袋周邊皮質(zhì)難以徹底清除，雙切口可明顯改善該問題；(2)增加角膜切口后，前房涌動輕，而前房涌動可能導(dǎo)致晶狀體后囊膜破裂，加重了角膜內(nèi)皮細胞損傷；(3)鞏膜切口密閉后通過增加透明角膜切口可降低環(huán)形撕囊及皮質(zhì)分離操作難度，清除黏彈劑亦更簡便。本研究結(jié)果顯示，ECCE中，在鞏膜切口基礎(chǔ)上聯(lián)合透明角膜切口更有助于維持術(shù)中前房深度，提高前房穩(wěn)定性，減輕大切口水流灌注所致角膜內(nèi)皮細胞損傷；此外，術(shù)中器械的機械性損傷機會亦明顯減少，可避免術(shù)中角膜塌陷，降低角膜內(nèi)皮細胞損傷程度。

雙切口ECCE所建立鞏膜切口在晶狀體核取出后縫合關(guān)閉，大部分手術(shù)操作均經(jīng)透明角膜切口完成，有效提高了前房穩(wěn)定性，減少了手術(shù)操作對于鞏膜切口處虹膜和角膜的刺激；雙切口撕囊、充分水分離及轉(zhuǎn)核操作還能夠避免晶狀體囊袋撕裂，保證囊袋完整性，進一步改善前房穩(wěn)定性；同時，前房穩(wěn)定性提高有助于預(yù)防角膜塌陷，增加前房深度，從而減輕灌吸對于角膜內(nèi)皮細胞的損傷及提高全周皮質(zhì)吸除效果[18]。

綜上所述，相較于單切口ECCE，雙切口ECCE治療核硬度≥IV級伴低角膜內(nèi)皮細胞密度白內(nèi)障患者可有效保護角膜內(nèi)皮細胞，降低術(shù)后早期角膜水腫發(fā)生風(fēng)險，且兩種術(shù)式整體療效接近。但本研究納入樣本量相對較少，單中心及回顧性分析使得結(jié)論可能存在偏倚，仍有待后續(xù)更為嚴謹深入的研究對結(jié)論加以驗證。