王一博 孟旭霞 余川 楊靜 劉鵬輝 耿文慧

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是指排除眼底其他疾患而不明原因的發(fā)生于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的缺損[1]?，F(xiàn)今，玻璃體切割術(shù)為治療黃斑裂孔的主要手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。隨著黃斑裂孔手術(shù)方法日益完善，黃斑裂孔術(shù)后愈合率也逐漸提高，但是我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔各層愈合的先后順序不同，其術(shù)后視功能的恢復(fù)也不盡相同。然而目前對IMH術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)修復(fù)的研究還鮮見報道。目前臨床多采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)來判斷IMH術(shù)后黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，應(yīng)用微視野檢查技術(shù)及多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)來描述黃斑區(qū)功能結(jié)構(gòu)的恢復(fù)狀況及視錐細胞的功能狀態(tài)。故本研究通過觀察IMH患者術(shù)后OCT圖像的連續(xù)性變化及最佳矯正視力(BCVA)、微視野光敏度(MS)的變化，結(jié)合mfERG對黃斑裂孔手術(shù)前后微結(jié)構(gòu)愈合情況進行分析，探討IMH患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)修復(fù)與視功能恢復(fù)的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組回顧性研究。選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科2017年10月至2019年4月行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)的IMH患者40例40眼的臨床資料納入研究，其中男13例，女27例，男女比例約為12， 年齡48～67(56.41±6.39)歲；根據(jù)GASS分期[3]，二期裂孔2眼，三期裂孔15眼， 四期裂孔23眼。隨訪時間為術(shù)后6～12個月，隨訪期間所有患者均未再發(fā)生IMH。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患眼視力<0.5，OCT檢查確診為IMH并且有明顯視物變形者；(2)無角膜病、青光眼和除IMH外的其他眼部疾?。?3)隨訪期間未發(fā)生囊樣黃斑水腫、黃斑前膜等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高度近視、外傷性黃斑裂孔、老年性黃斑變性、黃斑板層裂孔和假性裂孔等；(2)術(shù)前或術(shù)后屈光間質(zhì)不清、黃斑區(qū)成像不清影響測量者；(3)隨訪期間白內(nèi)障加重影響視力而未行白內(nèi)障手術(shù)者；(4)有除單純白內(nèi)障手術(shù)史以外的內(nèi)眼手術(shù)史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(編號：QYFYWZLL25698)，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

根據(jù)患眼術(shù)后1周～1個月OCT圖像微結(jié)構(gòu)連續(xù)變化的愈合特征將患眼分為3組，其中，A組為裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線完全或部分修復(fù)，且已修復(fù)部分為橢圓體帶先愈合者；B組為裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線完全或部分修復(fù)，且已修復(fù)部分為除橢圓體帶外的其他視網(wǎng)膜層先愈合者；C組為裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線未修復(fù)者(見圖1)。

圖1 各組IMH患眼典型OCT圖。A:OCT示術(shù)前黃斑裂孔；B:A組；C:B組；D:C組

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理40例(40眼)患者的手術(shù)皆由同一位術(shù)者完成，采用三通道玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，以5 g·L-1吲哚菁綠(ICG)染色標(biāo)示內(nèi)界膜，剝除以黃斑中心凹為中心、直徑1.5～2.0 PD的內(nèi)界膜，玻璃體內(nèi)均填充硅油。其中，人工晶狀體(IOL) 眼的6眼中，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)前行后囊切開術(shù)1眼；有晶狀體眼的34眼中，Ⅰ期行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除并IOL植入術(shù)者30眼。

手術(shù)完成后，患者采用俯臥位休養(yǎng)1個月。術(shù)后3個月時，由同一位術(shù)者行玻璃體硅油取出術(shù)；Ⅰ期玻璃體切割未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的4眼，術(shù)后3個月均因晶狀體混濁Ⅱ期行硅油取出聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)?；颊叱鲈汉竺恐軓?fù)查 1次，根據(jù)患眼恢復(fù)情況，術(shù)后2個月后每2～3周復(fù)查1次，隨訪6～12個月，隨訪記錄完整。

1.3 檢查項目所有入選患者均進行常規(guī)眼部檢查，BCVA采用EDTRS視力表進行，結(jié)果轉(zhuǎn)化為logMAR視力進行統(tǒng)計學(xué)分析。分別于術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)每天及術(shù)后1個月、3個月、6個月行OCT檢查。為了獲得清晰的OCT眼底微結(jié)構(gòu)解剖圖像，在檢查前需使用5 g·L-1托吡卡胺散瞳。采用德國海德堡SpectralisTMOCT，選擇所檢查的程序(快速掃描和線性掃描) 后即可開始獲取圖像，所有患者復(fù)查均采用FOLLOW UP模式，增加對病患黃斑區(qū)同一部位測量時間上和空間上的可重復(fù)性，減少主觀因素影響。

分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月行MS檢查，于術(shù)前及術(shù)后6個月行mfERG檢查。微視野檢查采用NidekMP-1微視野儀，使用Nidek提供的NAVIS微視野分析軟件，Pattem 200 Hz-10 dB(76)程序，測試范圍為黃斑中心20°。采用UTAS-E4000系統(tǒng)(LKC Technologies,Gaithersburg,MD,美國)行mfERG檢查，記錄黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波的振幅和潛伏期變化。MS及mfERG檢查均由2名經(jīng)驗豐富的技師完成，均重復(fù)測量3次，取平均值記錄。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料情況A組男4例，女10例，年齡(54.33±6.91)歲；B組男7例，女13例，年齡(57.65±7.04)歲；C組男2例，女4例，年齡(55.93±6.46)歲；3組間年齡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.927，P>0.05)。40例(40眼)IMH患者治療前裂孔直徑為297～1054(677.14±55.63)μm，其中A組、B組、C組患者治療前裂孔直徑分別為(684.77±50.33)μm、(665.23±57.10)μm和(685.86±56.91)μm，3組患眼間治療前裂孔直徑相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.341，P>0.05)。

2.2 黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)愈合情況40例(40眼)患者中黃斑裂孔愈合的34例(34眼)，裂孔愈合時間為術(shù)后1～10(5.42±3.16)d，橢圓體帶完全對接時間為術(shù)后2～12(5.57±3.69)d。OCT檢查結(jié)果顯示，A組14眼中，術(shù)后1周內(nèi)裂孔恢復(fù)為正常黃斑中心凹結(jié)構(gòu)者11眼，未恢復(fù)者3眼，愈合率78.6%；B組20眼中，術(shù)后1周內(nèi)裂孔恢復(fù)為正常黃斑中心凹結(jié)構(gòu)者8眼，未恢復(fù)者12眼，愈合率40.0%；C組6眼術(shù)后1周內(nèi)裂孔均未恢復(fù)為正常黃斑中心凹結(jié)構(gòu)，愈合率0。術(shù)后1周內(nèi)A組全層愈合率高于B組(P=0.038)。A組IMH患者裂孔愈合過程的典型OCT圖見圖2。末次隨訪時，A組和B組共34眼裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線均修復(fù)，其中B組2眼裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線雖修復(fù)，但黃斑中心凹對接處呈瘢痕愈合；C組6眼裂孔缺損組織及黃斑中心凹曲線均未修復(fù)。

圖2 A組67歲女性IMH患者手術(shù)前后OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)修復(fù)過程。A:術(shù)前OCT可見典型IMH表現(xiàn)，裂孔直徑641.95 μm；B:術(shù)后1 d，玻璃體機械性牽拉已解除，黃斑水腫開始消退；C:術(shù)后2 d，黃斑裂孔兩端已連接，橢圓體帶已對接； D:術(shù)后3 d，黃斑水腫進一步消退;E:術(shù)后5 d，黃斑區(qū)各層微結(jié)構(gòu)開始清晰顯示;F:術(shù)后7 d，黃斑中心凹微結(jié)構(gòu)形態(tài)較術(shù)后5 d平滑;G:術(shù)后1個月,神經(jīng)纖維層至外界膜的微結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù);H:術(shù)后3個月,黃斑水腫消退明顯，各層微結(jié)構(gòu)逐漸對接至正常；I:術(shù)后6個月，大致恢復(fù)至正常黃斑中心凹的解剖結(jié)構(gòu)。

2.3 各組BCVA變化3組患眼組內(nèi)各隨訪時間點間BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)前3組間BCVA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.625)，術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月3組間BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，A組、B組術(shù)后各時間點BCVA均較術(shù)前提高，B組術(shù)后1個月、6個月均較術(shù)后1周提高，C組術(shù)后1周、1個月分別較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；3組各組內(nèi)BCVA其余時間點間兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周，A組BCVA優(yōu)于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，B組與C組BCVA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、3個月、6個月，A組與B組BCVA相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，A組、B組BCVA均較C組提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表1)。

2.4 各組MS變化3組患眼組內(nèi)各隨訪時間點MS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)前3組間MS相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.781)，術(shù)后1個月、3個月、6個月3組間MS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，A組、B組MS與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，C組MS較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組內(nèi)，術(shù)后6個月MS均較術(shù)后3個月升高，術(shù)后3個月MS均較術(shù)后1個月升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后1個月，A組MS較B組高，B組MS較C組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3個月、6個月，A組、B組MS均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，A組與B組MS相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表1 3組患眼術(shù)前及術(shù)后不同時間點BCVA

表2 3組患眼術(shù)前及術(shù)后不同時間點MS

2.5 各組mfERG檢查結(jié)果各組患眼術(shù)前及術(shù)后6個月mfERG黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度及潛伏期檢測結(jié)果見表3和表4。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前3組間黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波的振幅密度及潛伏期相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，術(shù)后6個月3組間黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波的振幅密度及潛伏期相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后6個月，A組、B組黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度及潛伏期分別與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，C組中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度及潛伏期與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后6個月，A組、B組分別與C組相比，中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度及潛伏期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，A組與B組間中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度及潛伏期相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。各組患眼手術(shù)前后典型mfEGR三維圖像見圖3。

表3 3組患眼術(shù)前及術(shù)后6個月mEGR黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波振幅密度

表4 3組患眼術(shù)前及術(shù)后6個月mEGR黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波潛伏期

圖3 各組患眼手術(shù)前后mfEGR三維圖像 A：IMH患眼術(shù)前可見mfERG三維圖像視覺山消失，黃斑中心凹峰值明顯降低，呈火山口狀；B：A組IMH患眼術(shù)后6個月可見mfERG三維圖像視覺山恢復(fù)，黃斑中心凹峰值提高； C： B組IMH患眼術(shù)后6個月變化同A組；D：C組IMH患眼術(shù)后6個月mfERG三維圖像視覺山仍未恢復(fù)，黃斑中心凹峰值較術(shù)前無明顯變化。

3 討論

玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑裂孔可促進黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的修復(fù)。有研究表明，光感受器是黃斑功能的重要決定因素，橢圓體帶連接的完整性可以作為衡量光感受器功能的替代標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，A組黃斑裂孔全層愈合率高于B組和C組，A組在術(shù)后1周時具有更高的黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)修復(fù)表現(xiàn)?？梢?，術(shù)后初期橢圓體帶連接時間越短，黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)修復(fù)情況越好，具有更高的全層愈合率。

黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的區(qū)域，任何原因引起的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的改變，都可以引起中心視力的敏感度變化。本研究結(jié)果顯示，所有患眼術(shù)后1周BCVA均較術(shù)前顯著提高。有研究顯示，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層不同程度的組織修復(fù)均對視功能的恢復(fù)有影響[5]。相應(yīng)地，我們觀察到OCT圖像顯示，術(shù)后1周黃斑區(qū)組織玻璃體牽拉作用解除，各層視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)雖有對接紊亂的現(xiàn)象，但所有患眼裂孔斷端皆有愈合趨勢，即使是對于術(shù)后最終愈合形態(tài)不佳的C組，黃斑區(qū)術(shù)后初期仍展現(xiàn)幾近接合的狀態(tài)，因此，在術(shù)后初期所有患者BCVA均有提高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周時，A組較B組、C組BCVA提高的更多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。由于橢圓體帶完整性是影響B(tài)CVA的重要因素[6]，考慮為術(shù)后初期A組橢圓體帶的率先連接促進了神經(jīng)上皮層的修復(fù)，完善了光感受器的功能，先一步完成了視網(wǎng)膜光感受器細胞的再分布及組織修復(fù)，從而表現(xiàn)為術(shù)后初期中心視力明顯改善。在本研究中，A組、B組術(shù)后3個月與術(shù)后1個月BCVA相比，皆呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢，術(shù)后6個月BCVA又出現(xiàn)不同程度的提高趨勢。謝艾芮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大直徑(≥400 μm)的黃斑裂孔易出現(xiàn)術(shù)后裂孔直徑先減小后增大的情況。由于本研究中IMH大部分為Ⅳ期裂孔，且裂孔直徑≥400 μm，在隨訪過程中也能通過OCT圖像觀察到Ⅳ期裂孔術(shù)后先縮小后又擴大的動態(tài)變化過程，IMH在恢復(fù)過程中裂孔大小的波動變化影響了BCVA恢復(fù)，本研究數(shù)據(jù)未呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

黃斑中心凹區(qū)特別薄，內(nèi)界膜下即為視細胞層，故其對光刺激特別敏感。本研究結(jié)果顯示，IMH術(shù)后1個月時，黃斑區(qū)橢圓體帶率先愈合的A組較B組、C組顯示出更高的MS；A組在術(shù)后1周即顯示出較其他兩組更高的愈合率及更好的缺損區(qū)修復(fù)狀態(tài)。黃斑區(qū)缺損處的視網(wǎng)膜光感受器組織的再修復(fù)是一個長期且漸進的過程[5,8-9]，體現(xiàn)在OCT圖像上即在術(shù)后1周至1個月的時間里，A組早于B組、C組先一步完成光感受器層由缺損到術(shù)后連接處呈不連續(xù)瘢痕狀、低反射性，再至連接處瘢痕修復(fù)至漸連續(xù)平滑、高反射性的過程。此種影像顯示了光感受器術(shù)后初期裂孔斷端連接不緊密、神經(jīng)要素結(jié)構(gòu)數(shù)量較少、感光能力弱的特征，隨著時間延長，裂孔處解剖連接逐漸平滑、神經(jīng)要素結(jié)構(gòu)數(shù)量逐漸增加、感光能力逐漸增強，促進了視功能的恢復(fù)。所以在術(shù)后1個月時A組具有更高的MS，黃斑區(qū)整體視網(wǎng)膜功能恢復(fù)程度更好。本研究觀察到，A組、B組患眼在術(shù)后1個月時MS雖較術(shù)前無明顯改變，但在術(shù)后3個月、6個月均逐漸上升，考慮為術(shù)后1個月時隨訪時間較短，變化尚未明顯，且馮超等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月時，ICG對光感受器細胞的毒性作用最強，在微視野中即表現(xiàn)為黃斑區(qū)MS下降。

術(shù)前IMH患者mfERG的三維立體圖像具有黃斑中心凹視覺山消失、呈火山口狀的特點，與Sutter等[11]研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果表明，經(jīng)玻璃體切割術(shù)后，已愈合患眼(A組、B組)術(shù)后黃斑區(qū)視覺山形態(tài)皆可見明顯改善，但橢圓體帶是否先愈合對mfERG檢查結(jié)果無顯著影響。黃斑裂孔已愈合患眼mfERG的三維立體圖像特點即為視覺山形態(tài)恢復(fù)，呈尖峰狀，黃斑中心凹峰值顯著提高；黃斑中心1環(huán)、2環(huán)N1、P1波中心峰值可見提高，波峰、波谷、波形均有改善；P1波潛伏期可見明顯縮短。以上結(jié)果表明，隨著時間的推移，術(shù)后6個月黃斑區(qū)視錐細胞功能逐漸恢復(fù)，細胞間連接逐漸建立，說明手術(shù)剝除內(nèi)界膜可促進IMH愈合，使光感受器細胞排列逐漸有序化，視功能逐漸恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，橢圓體帶是否先愈合對包括雙極細胞在內(nèi)的視網(wǎng)膜內(nèi)層功能的影響無明顯差異，分析原因可能如下：(1)患者僅在術(shù)前與術(shù)后6個月行mfERG檢查，復(fù)查時間間隔較長，術(shù)后初期(1周～1個月)mfERG變化趨勢不明；(2)IMH術(shù)后黃斑區(qū)的功能恢復(fù)是一個隨時間推移逐漸完善的過程[12]，推測術(shù)后6個月復(fù)查mfERG時，黃斑區(qū)功能或均已恢復(fù)至穩(wěn)定，無法顯示組間差別；(3)mfERG功能的恢復(fù)是慢于BCVA及MS的一項指標(biāo)，應(yīng)延長觀察時間后再行比較。

Oh等[4]研究發(fā)現(xiàn)，視功能與橢圓體帶缺損的長度單位有相關(guān)性。然而本研究仍有2眼術(shù)后OCT示黃斑中心凹瘢痕愈合，橢圓體帶已完全對接，雖然其術(shù)后BCVA較術(shù)前明顯提高，但改善程度不如預(yù)期，MS較術(shù)前可見有意義的改善，mfERG未見顯著提高。觀察2眼OCT圖像可見黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加，裂孔斷端對接處解剖結(jié)構(gòu)不清晰，呈低反射條帶，考慮為雖然橢圓體帶已對接，不存在解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)缺損，但橢圓體帶對接不良影響了光感受器的功能修復(fù)，推測亦與術(shù)后黃斑區(qū)水腫及視功能細胞重新排列后順序紊亂從而導(dǎo)致功能下降有關(guān)。

回顧大量已有的研究報道，目前對于IMH術(shù)后微結(jié)構(gòu)恢復(fù)過程動態(tài)觀察的研究并不多。本研究對于IMH術(shù)后1周進行連續(xù)OCT觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 d即可觀察到橢圓體帶的完整連接，而橢圓體帶的完整性又是黃斑區(qū)功能的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后初期橢圓體帶的完整性也影響到IMH的全層愈合率及視功能的修復(fù)。希望本研究能對IMH患者的臨床治療與恢復(fù)提供一個研究方向。本研究仍具有一定局限性，如僅限于IMH術(shù)后橢圓體帶連接時間長短與視功能的分析，未與橢圓體帶缺損長度及缺損面積聯(lián)合分析。此外，本研究納入的樣本量和隨訪時間有限，我們希望這項研究能促使該領(lǐng)域的學(xué)者展開更加深入的研究。