邱曉雪，陳紅霞，李世文，林杰

卒中在我國的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，而認(rèn)知障礙是卒中后的常見癥狀。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]。研究顯示PSCI的發(fā)生率高達(dá)80%[2]，PSCI會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒印１狙芯客ㄟ^對缺血性卒中患者的臨床資料進(jìn)行研究，分析PSCI的危險(xiǎn)因素，以期早期識別、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年6月-2019年6月于邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的急性缺血性卒中患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②缺血性卒中的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)分會1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議[3]通過的標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病時(shí)間＜2周；④生命體征平穩(wěn)；⑤研究數(shù)據(jù)齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在認(rèn)知障礙；②腦血管病以外其他原因引起認(rèn)知損害的疾??；③因意識障礙、重度失語、聽力障礙、視力障礙、嚴(yán)重運(yùn)動和感覺障礙等不能配合認(rèn)知量表檢查；④TIA、出血性卒中、顱內(nèi)占位；⑤接受介入再通治療；⑥研究期間腦梗死復(fù)發(fā)。

1.2 資料收集 收集所有患者的臨床資料，一般資料包括性別、年齡、受教育程度（文盲、小學(xué)、初中及以上）、高血壓史、糖尿病史、既往卒中史、TOAST分型；影像學(xué)資料包括梗死面積、梗死部位（額葉、頂枕葉、顳葉、基底節(jié)/丘腦、小腦/腦干）、梗死側(cè)別（優(yōu)勢側(cè)、非優(yōu)勢側(cè)、雙側(cè)）、動脈狹窄部位（無動脈狹窄、顱外動脈狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄、兩者均有）、動脈狹窄程度、腦白質(zhì)疏松程度、腦萎縮、陳舊性腔隙性梗死灶數(shù)目（無、1～4個(gè)、≥5個(gè)）以及腦微出血數(shù)量（無、1～4個(gè)、≥5個(gè)）等情況。所有影像學(xué)結(jié)果均由兩名影像學(xué)醫(yī)師背對背進(jìn)行評定，評定結(jié)果不統(tǒng)一的進(jìn)行小組討論確定。

梗死面積：根據(jù)腦梗死面積Adams分類法[4]，將患者分為小面積：梗死灶直徑≤1.5 cm；中面積：梗死灶直徑為1.5～3 cm或累及1個(gè)以上的解剖部位；大面積：梗死灶直徑≥3 cm或累及2個(gè)以上的解剖部位。

動脈狹窄程度：分為無狹窄、輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）和重度狹窄（狹窄率≥70%）。顱內(nèi)外動脈狹窄程度（%）=（1-狹窄段動脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動脈直徑）×100%。

腦白質(zhì)疏松程度：使用年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變（age-related white matter changes，ARWMC）量表進(jìn)行評定，按總分分為無（0分）、輕度（1～4分）、中度（5～10分）、重度（11～30分）。該量表從大腦5個(gè)不同區(qū)域、左右兩側(cè)分別評分，根據(jù)4分量表評定白質(zhì)病變程度：①額葉、顳葉、頂枕葉、幕下區(qū)評分：0分，無高信號；1分，點(diǎn)狀病灶；2分，病變開始融合；3分，彌散病變累及整個(gè)區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累。②基底節(jié)區(qū)評分：0分，無高信號；1分，1個(gè)點(diǎn)狀病灶（≥5 mm）；2分，≥2個(gè)點(diǎn)狀病灶；3分，彌散病變。

腦萎縮：使用全腦皮層萎縮（global cortical atrophy，GCA）和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（median temporal lobe atrophy，MTA）量表進(jìn)行評定。①GCA：對整個(gè)大腦皮層萎縮程度進(jìn)行評估，0級：沒有皮層萎縮；1級：輕度皮層萎縮，腦溝增寬；2級：中度萎縮，腦回體積縮小；3級：重度萎縮（晚期），“刀刃萎縮”。②MTA：觀察脈絡(luò)膜裂的增寬、顳角擴(kuò)大以及海馬結(jié)構(gòu)高度的變化，0級：沒有萎縮；1級：僅有脈絡(luò)膜裂的增寬；2級：同時(shí)伴有側(cè)腦室顳角的擴(kuò)大；3級：海馬體積中度縮?。ǜ叨认陆担?級：海馬體積重度縮小。GCA≥1級為異常，MTA≥2級為異常。

1.3 認(rèn)知障礙評定及分組 所有受試者于入院一周內(nèi)由同一名獲得正規(guī)量表培訓(xùn)證書的專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成MMSE、MoCA量表評定，并記錄所得分值。MMSE量表總分為30分，認(rèn)知障礙劃界標(biāo)準(zhǔn)為文盲≤17分、小學(xué)≤20分、初中及以上≤24分[5]。MoCA量表總分為30分，認(rèn)知障礙劃界標(biāo)準(zhǔn)為文盲≤13分、小學(xué)≤19分、初中及以上≤24分[6]。符合MoCA、MMSE任一標(biāo)準(zhǔn)為PSCI組，均不符合兩者標(biāo)準(zhǔn)為NCI組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以是否發(fā)生PSCI作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用多因素logistic回歸分析PSCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入162例急性缺血性卒中患者，平均年齡59.79±6.71歲，PSCI組78例（48.1%），NCI組84例（51.9%）。

2.1 兩組一般資料比較 在受教育程度上，PSCI組文盲比例高于NCI組、初中及以上學(xué)歷比例低于NCI組，PSCI組患高血壓比例、既往卒中史比例高于NCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組影像學(xué)特征比較 相較于NCI組，PSCI組梗死面積較大，且優(yōu)勢側(cè)梗死比例、陳舊性腔隙性梗死灶數(shù)量、腦萎縮程度均高于NCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 PSCI影響因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高教育水平是PSCI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，既往卒中史、梗死面積大、腦萎縮是PSCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；初中及以上PSCI的風(fēng)險(xiǎn)是文盲的0.153倍，既往有卒中史PSCI的風(fēng)險(xiǎn)是無卒中史的2.915倍，中等面積梗死、大面積梗死PSCI的風(fēng)險(xiǎn)分別是小面積梗死的3.907倍和7.710倍，全腦皮層萎縮（GCA≥1級）、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（MTA≥2級）及皮層和顳葉均萎縮PSCI的風(fēng)險(xiǎn)分別是無腦萎縮的5.449倍、3.286倍和4.494倍（表3）。

3 討論

卒中發(fā)病率逐年上升，已成為我國國民第一位死亡原因，且致殘率高達(dá)75%[1]。卒中常導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，一項(xiàng)研究顯示，約83%的缺血性卒中患者至少有一個(gè)認(rèn)知域損傷，約一半的有多個(gè)（＞3個(gè)）認(rèn)知域受損[7]。本研究采用MMSE結(jié)合MoCA評分對急性期缺血性卒中患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性期PSCI的發(fā)生率為48.1%。國內(nèi)外研究報(bào)道卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率為41.8%～86.8%[2，8-11]，造成差異較大的原因可能與研究人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)及卒中評估時(shí)期等不同有關(guān)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組影像學(xué)特征比較

表3 PSCI的多因素logistic回歸分析

PSCI不僅影響患者的社會功能和日常生活能力，還可增加患者的死亡率。國內(nèi)外研究顯示PSCI的影響因素眾多，不可干預(yù)的包括年齡、教育、種族、性別、遺傳因素等，可干預(yù)的因素包括既往卒中史、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、動脈狹窄、體力活動等[12-14]。本研究結(jié)果顯示，教育水平、既往卒中史、梗死面積大、腦萎縮是PSCI發(fā)生的獨(dú)立影響因素，與既往研究一致。

高教育水平是影響認(rèn)知功能的重要因素[15-16]，教育水平越高，認(rèn)知功能儲備也越好，可增加腦細(xì)胞突觸聯(lián)系，降低腦損傷對認(rèn)知功能的破壞，進(jìn)而降低PSCI患病率[17-18]。既往卒中史同樣是PSCI的重要影響因素[19]，研究數(shù)據(jù)顯示，約1/10卒中患者會發(fā)生卒中后癡呆，超過1/3的復(fù)發(fā)性卒中患者會發(fā)生認(rèn)知障礙[20]；其機(jī)制為大腦的累積性或擴(kuò)大性損傷對腦皮質(zhì)認(rèn)知領(lǐng)域的聯(lián)絡(luò)纖維造成了更為嚴(yán)重的破壞。較大的梗死灶更容易損傷皮質(zhì)或認(rèn)知功能區(qū)，破壞較多的聯(lián)絡(luò)纖維，引起大腦功能的衰退，進(jìn)而產(chǎn)生認(rèn)知功能異常。一些功能區(qū)域（如額葉）的梗死體積與MMSE評分變化密切相關(guān)，梗死體積越大，MMSE評分越低[21]。研究數(shù)據(jù)顯示，卒中后顳葉和整體萎縮均與卒中后癡呆有關(guān)[22]，顳葉內(nèi)側(cè)萎縮對記憶、命名和注意力有重要影響[23]。腦萎縮是指腦體積減小，可導(dǎo)致大腦儲備能力下降，引起神經(jīng)元丟失、皮質(zhì)層變薄、神經(jīng)退行性變，從而影響腦細(xì)胞代謝和腦的高級認(rèn)知功能。

綜上所述，卒中特征和大腦順應(yīng)性是導(dǎo)致卒中后認(rèn)知功能損傷的重要原因。卒中特征包括反復(fù)的卒中發(fā)作病史、多發(fā)性腦梗死、大面積腦梗死及關(guān)鍵部位梗死。大腦順應(yīng)性則包括認(rèn)知功能儲備和大腦儲備，與年齡、受教育程度等有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，且樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚；其次，未對PSCI患者進(jìn)行細(xì)化分類，也未進(jìn)行后續(xù)隨訪。今后本課題組將對上述不足加以改進(jìn)，以便更深入地探索卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供一定的指導(dǎo)。

【點(diǎn)睛】本研究結(jié)果顯示教育水平、既往卒中史、大面積腦梗死、腦萎縮與卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)。