趙依雙，周亞楠，公維軍，張玉梅

卒中后會(huì)表現(xiàn)出步行能力降低，影響患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)生活能力[1]。研究表明，認(rèn)知因素在卒中后步行運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用[2]。日常生活中，卒中患者需要在步行的同時(shí)執(zhí)行另一項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)，這被認(rèn)為是雙重任務(wù)（dual-task，DT）。在雙任務(wù)步行（dual-task walking，DTW）時(shí)，通常會(huì)表現(xiàn)出任務(wù)性能的變化，被稱為認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)干擾（cognitivemotor interference，CMI）[3]。DTW時(shí)，執(zhí)行不同認(rèn)知任務(wù)涉及的機(jī)制不同，干擾的程度也不同[4]。Plummer等[2]根據(jù)任務(wù)性能的變化，提出了9種CMI模式。目前，越來(lái)越多的研究關(guān)注CMI在行走過(guò)程中的機(jī)制，以滿足對(duì)卒中患者更符合“日常生活”的功能評(píng)估和康復(fù)需求[5]。目前對(duì)DTW的研究中，并未明確認(rèn)知任務(wù)性能的變化以及缺乏健康對(duì)照組的比較，且對(duì)急性缺血性卒中患者CMI研究較少[6-7]。本研究旨在討論不同認(rèn)知任務(wù)對(duì)急性缺血性卒中患者和健康人在DTW時(shí)步態(tài)的影響，以及CMI模式的探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)入組2020年6-11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病區(qū)住院的急性缺血性卒中患者。選取與卒中組性別、年齡、受教育程度相匹配的健康人16例為對(duì)照組。本研究已通過(guò)北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2020-069-01），所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②首次缺血性卒中，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，且病情穩(wěn)定；③卒中病程1個(gè)月內(nèi)；④未使用助行器輔助能獨(dú)立行走1 min以上；⑤Holden步行功能分級(jí)≥3級(jí)；⑥Berg平衡量表≥40分；⑦改良Ashworth分級(jí)≤2級(jí)；⑧意識(shí)清楚，能溝通配合，可以獨(dú)立完成本研究的測(cè)試任務(wù)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損及肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的癥狀和體征。

兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯認(rèn)知障礙，MoCA≤22分[9]；②存在影響自然步態(tài)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和其他外科疾??；③合并嚴(yán)重的心、肺等全身性疾??；④有嚴(yán)重失語(yǔ)或構(gòu)音障礙，不能完成本研究的測(cè)試任務(wù)；⑤合并嚴(yán)重的視、聽(tīng)覺(jué)障礙；⑥有嚴(yán)重的情感行為異常及精神異常。

1.2 步行任務(wù) 采用Codamotion三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)，以主動(dòng)紅外捕捉的方式，采集受試者在單任務(wù)步行（single-task walking，STW）和DTW中步速、步頻、跨步長(zhǎng)和跨步時(shí)間等步態(tài)參數(shù)。為了記錄穩(wěn)定步行模式，囑受試者在進(jìn)入紅外捕捉范圍前約1 m距離開(kāi)始行走。

1.3 認(rèn)知任務(wù) 受試者需完成2種不同類型的認(rèn)知任務(wù)[10-11]：①工作記憶任務(wù)：選擇連續(xù)減法任務(wù)（serial subtraction，SS），在390～399之間隨機(jī)選取一個(gè)數(shù)字，要求受試者用其連續(xù)減7，并大聲說(shuō)出結(jié)果，記錄1 min內(nèi)正確回答的次數(shù)。②言語(yǔ)流暢任務(wù)：使用單詞生成任務(wù)（word list generation，WLG）來(lái)評(píng)估語(yǔ)義記憶功能，該測(cè)試要求受試者對(duì)語(yǔ)義存儲(chǔ)進(jìn)行有效和系統(tǒng)地搜索和檢索。在這項(xiàng)任務(wù)中，要求受試者在1 min內(nèi)盡可能多地說(shuō)出動(dòng)物名字，記錄不重復(fù)動(dòng)物名字的數(shù)量。

1.4 實(shí)驗(yàn)流程 首先受試者在坐位下隨機(jī)執(zhí)行兩項(xiàng)認(rèn)知單任務(wù)（single-task，ST），每項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)進(jìn)行1 min，向患者說(shuō)明執(zhí)行上述兩項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)的具體要求。然后在步態(tài)實(shí)驗(yàn)室以其習(xí)慣的步速完成1 min的STW。然后完成連續(xù)減法時(shí)雙重任務(wù)步行（SS-DTW）和單詞生成時(shí)雙重任務(wù)步行（WLG-DTW），其認(rèn)知任務(wù)執(zhí)行順序與坐位時(shí)相同，每項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行1 min，每組測(cè)試間隔2 min。為了減少認(rèn)知任務(wù)的練習(xí)效應(yīng)，每項(xiàng)任務(wù)只進(jìn)行1次，并且認(rèn)知ST和DTW之間間隔30 min以上。

受試者沒(méi)有得到任何關(guān)于行走或認(rèn)知任務(wù)優(yōu)先順序的指示。為了避免研究者的信息偏倚，所有受試者的數(shù)據(jù)均由沒(méi)有參與數(shù)據(jù)分析的研究員收集。

步速雙重任務(wù)成本（dual-task cost，DTC）和認(rèn)知DTC計(jì)算公式如下：DTC=|（DT-ST）/ST|×100%[12]。較高的DTC表示完成單個(gè)任務(wù)的性能較差，而較低的DTC表示完成單個(gè)任務(wù)的性能更好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用校正的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。分析不同任務(wù)下對(duì)步態(tài)參數(shù)的影響，非正態(tài)分布資料采用Friedman檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。示，不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；任務(wù)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和

表1 卒中組和對(duì)照組基線資料

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究納入卒中組24例，對(duì)照組16例。卒中組發(fā)病時(shí)間為14（7～17）d，其中左側(cè)偏癱13例（54.2%），基線NIHSS評(píng)分2（1～5）分、Berg平衡量表50.75±3.01分、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表32（28.25～33.00）分。卒中組與對(duì)照組一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、既往病史和MoCA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 不同任務(wù)步行時(shí)步態(tài)參數(shù)變化 STW時(shí)，卒中組較對(duì)照組步速降低、步頻減慢、跨步長(zhǎng)變短和跨步時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

SS-DTW及WLG-DTW時(shí)，卒中組較對(duì)照組的步速降低、步頻減慢、跨步長(zhǎng)變短和跨步時(shí)間延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

卒中組不同任務(wù)時(shí)運(yùn)動(dòng)參數(shù)的變化有整體差異（步速、步頻及跨步時(shí)間：均P＜0.001，跨步長(zhǎng)：P=0.015），兩兩比較結(jié)果顯示，WLGDTW較STW時(shí)步速降低（P=0.028）、步頻變慢（P=0.004）、跨步時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.007），但跨步長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.389）；SS-DTW較STW時(shí)步速（P＜0.001）、步頻（P=0.001）、跨步長(zhǎng)（P=0.015）和跨步時(shí)間（P=0.001）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但SS-DTW和WLG-DTW時(shí)步行的各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。對(duì)照組不同任務(wù)時(shí)運(yùn)動(dòng)參數(shù)的變化有整體差異（步速、步頻及跨步時(shí)間：均P＜0.001，跨步長(zhǎng)：P=0.004），兩兩比較顯示，WLG-DTW較STW時(shí)步速降低（P=0.004）、步頻變慢（P=0.004）、跨步長(zhǎng)更短（P=0.014）、跨步時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.002）；SSDTW較STW時(shí)步速降低（P=0.001）、步頻變慢（P=0.001）、跨步長(zhǎng)更短（P=0.018）、跨步時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.001）；但SS-DTW和WLGDTW時(shí)步行的各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 不同任務(wù)時(shí)認(rèn)知表現(xiàn) 與認(rèn)知ST相比，卒中組在兩種DTW中，認(rèn)知任務(wù)正確回答次數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組在SS-DTW中，正確回答較ST次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在WLG-DTW中，正確回答次數(shù)雖有減少趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 兩組雙重任務(wù)成本比較 在SS-DTW與WLG-DTW的條件下，卒中組和對(duì)照組的步速DTC和認(rèn)知DTC任務(wù)間和組間比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在兩種DTW中，可以觀察到卒中組DTC比對(duì)照組的DTC呈更高的趨勢(shì)（表4）。

表2 卒中組和對(duì)照組步態(tài)參數(shù)比較

表3 單雙任務(wù)中兩組的認(rèn)知表現(xiàn)

3 討論

本研究比較工作記憶任務(wù)和語(yǔ)義記憶任務(wù)對(duì)DTW時(shí)步態(tài)的影響，并探討在不同認(rèn)知任務(wù)下DTW時(shí)CMI模式的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與STW相比，在WLG-DTW和SS-DTW時(shí)，卒中組和對(duì)照組的步速均降低，與既往研究結(jié)果一致[13]。DTW時(shí)對(duì)步速的調(diào)節(jié)通常是通過(guò)延長(zhǎng)跨步時(shí)間、縮短跨步長(zhǎng)和加快步頻來(lái)實(shí)現(xiàn)[14]。最近的腦成像研究表明，步速依賴于前額葉皮層的激活（prefrontal cortex activation，PFC），PFC也參與步行任務(wù)的準(zhǔn)備過(guò)程[15-16]。PFC在執(zhí)行功能中起核心作用，可在DT期間有效地分配注意力[17]。中心容量共享理論認(rèn)為注意力資源的容量是有限的，認(rèn)知任務(wù)與步行同時(shí)執(zhí)行時(shí)，對(duì)注意力資源產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性需求，注意力資源被分配到兩項(xiàng)任務(wù)，就會(huì)導(dǎo)致至少一項(xiàng)任務(wù)性能下降[18]。因此，DTW時(shí)步速減慢表明，步速控制區(qū)域與執(zhí)行功能網(wǎng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，當(dāng)并發(fā)任務(wù)競(jìng)爭(zhēng)這些共享神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)CMI[19]。與Patel等[14]的研究結(jié)果一致，本研究中兩種DTW時(shí)步態(tài)參數(shù)的比較，兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)DTC和認(rèn)知DTC組間和任務(wù)間的比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明兩項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)注意資源的利用量可能是相似的，也說(shuō)明WLG和SS對(duì)步行干擾程度相似。

表4 不同雙重任務(wù)下DTC任務(wù)間與組間比較

本研究中卒中組步態(tài)表現(xiàn)明顯低于對(duì)照組，由于卒中組步行能力比對(duì)照組差，需要額外的注意力資源來(lái)處理具有挑戰(zhàn)性的DTW[20]。而且缺血性卒中患者腦損傷后執(zhí)行功能下降，執(zhí)行DTW時(shí)在步行和認(rèn)知任務(wù)間，分配注意力的能力較差，整體可用注意力資源較少，導(dǎo)致卒中組在步速降低的情況下仍不能很好地執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)[14，17]。

本研究表明，卒中組在兩種DTW中均表現(xiàn)為相互干擾模式。與本研究結(jié)果相反的是，一項(xiàng)美國(guó)的研究選擇發(fā)病10個(gè)月以上的卒中患者進(jìn)行SS-DTW時(shí)，其CMI為無(wú)干擾模式[5]。由于本研究所選的是急性期卒中患者，所以這種差異可能與所選卒中組人群個(gè)體特征不同有關(guān)。有研究表明，CMI會(huì)隨恢復(fù)時(shí)間推移而降低，慢性卒中患者已經(jīng)獲得較好的步態(tài)自動(dòng)性能力，進(jìn)而對(duì)CMI的敏感性較低[16]。Plummer等[2]認(rèn)為卒中后步態(tài)自動(dòng)性的再獲得可能存在一個(gè)連續(xù)的CMI模式，從相互干擾到認(rèn)知相關(guān)運(yùn)動(dòng)干擾，再到無(wú)干擾，這可以解釋本研究的結(jié)果。

對(duì)照組在SS-DTW時(shí)CMI為相互干擾模式，而在WLG-DTW時(shí)CMI為認(rèn)知相關(guān)運(yùn)動(dòng)干擾模式。這種差異與不同認(rèn)知任務(wù)類型有關(guān)。執(zhí)行SS時(shí)激活雙側(cè)下頂葉神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，確保記憶信息被保存到再檢索；而執(zhí)行WLG是在長(zhǎng)期記憶空間中進(jìn)行單詞搜索，只激活左下額葉皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，因此SS比WLG需要更多的注意力資源[21-22]。WLG的相對(duì)優(yōu)先化可以用任務(wù)優(yōu)先化的綜合模型來(lái)解釋，一個(gè)人無(wú)意識(shí)的任務(wù)優(yōu)先化策略，部分取決于使相對(duì)更吸引人的任務(wù)優(yōu)先化，WLG比步行更吸引人，因此，言語(yǔ)任務(wù)被優(yōu)先化，而步態(tài)性能下降，出現(xiàn)認(rèn)知相關(guān)運(yùn)動(dòng)干擾模式[23]。

綜上所述，執(zhí)行額外的認(rèn)知任務(wù)會(huì)導(dǎo)致卒中患者和健康人步態(tài)表現(xiàn)下降，卒中患者在DTW時(shí)更易出現(xiàn)步態(tài)障礙?？紤]到認(rèn)知對(duì)步行的干擾作用，DTW更能反映日常生活活動(dòng)能力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，工作記憶任務(wù)和語(yǔ)義記憶任務(wù)對(duì)步態(tài)干擾程度是相似的。卒中發(fā)病時(shí)間和認(rèn)知任務(wù)類型都會(huì)影響CMI模式。雖然傳統(tǒng)的步行康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的步行能力，但沒(méi)有考慮認(rèn)知對(duì)步行的干擾。因此，關(guān)于CMI模式的探索將為選擇合適的DT訓(xùn)練提供理論依據(jù)，并為評(píng)估DT訓(xùn)練效果提供一種有效的方法。

本研究的不足之處：①研究樣本數(shù)較少；②所選的認(rèn)知任務(wù)類型不能全面揭示DTW對(duì)步態(tài)干擾和注意力分配。未來(lái)應(yīng)考慮社區(qū)生活的復(fù)雜性以及影響CMI的多種因素，選擇更適合卒中患者的DT評(píng)估范式和DT訓(xùn)練，以減少CMI，提高患者在任務(wù)干擾下的步行能力。

【點(diǎn)睛】本研究探討了急性缺血性卒中患者在進(jìn)行連續(xù)減法或單詞生成雙任務(wù)步行時(shí)，步速、步頻、跨步長(zhǎng)和跨步時(shí)間等步態(tài)參數(shù)的變化，認(rèn)知任務(wù)完成的變化以及雙重任務(wù)成本的情況。