張俊杰 李滿威

【摘 要】 2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)保體系。醫(yī)保體系建設(shè)既是一項重大改革任務(wù)，又是一個長期研究的重要課題。而以醫(yī)?；馂橹骶€的管理體系建設(shè)，是解決我國醫(yī)保問題永恒的主題。文章以內(nèi)部控制的視角，分析了醫(yī)保基金管理體系的現(xiàn)狀和存在的主要問題，應(yīng)用內(nèi)部控制的基本理論，按照現(xiàn)行內(nèi)控法規(guī)政策的要求，系統(tǒng)地論述了如何建立社保機構(gòu)內(nèi)部控制基本框架體系并保持其制度設(shè)計與運行有效性的基本路徑和保障措施。旨在通過醫(yī)保內(nèi)控建設(shè)與實施，實現(xiàn)解決醫(yī)保問題和提高醫(yī)保管理能力之目的。

【關(guān)鍵詞】 社會醫(yī)療保險; 內(nèi)部控制體系; 基本框架; 醫(yī)?；?/p>

【中圖分類號】 F812.2? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）08-0087-07

2020年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系[1]。2020年7月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）?？梢?，醫(yī)療保障體系建設(shè)既是一項重大改革任務(wù)，也是我國社會醫(yī)療保障系統(tǒng)需要長期研究的重要課題。其中，無限的國民健康需求與有限的醫(yī)保基金供給、醫(yī)療質(zhì)量的高目標與醫(yī)保費用的低期望之間的矛盾是最為關(guān)鍵的難點問題，化解這些矛盾與問題需要制度、機制、管理等多措并舉，協(xié)同進行。社會醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障的主要財力資源，籌足、用好、管住并有效提高社會醫(yī)療保險基金的使用效益與效果，是解決我國醫(yī)療保障問題永恒的主題[2]。因此，本文擬以如何合理保證社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動的合法合規(guī)、醫(yī)療保險基金的安全和有效利用、醫(yī)療保險財務(wù)信息的真實完整，有效預(yù)防醫(yī)?；鹞璞?、腐敗與差錯，提高醫(yī)療保險公共服務(wù)的效率與效果為目的，探討與研究如何建立社會醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部控制體系，并保持其設(shè)計與運行的有效性。

一、我國社會醫(yī)療保險體系的現(xiàn)狀與問題

（一）社會醫(yī)療保險體系的現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保障是政府經(jīng)過立法途徑建立的，通過社會統(tǒng)籌、互助共濟、政府補貼等多渠道籌集資金，并以保險模式專門用于被保障人的醫(yī)療需求，以滿足國民基本醫(yī)療需要的社會保障制度。我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體，以補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用互助基金制度和商業(yè)保險為補充，以社會醫(yī)療救助為托底的多層次、多形式醫(yī)療保障體系[3]。社會醫(yī)療保險機構(gòu)作為商業(yè)健康保險以外的主體醫(yī)療保障基金的籌集、分配、使用和管理機構(gòu)，居于醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)療機構(gòu)、藥店等）和需求方（患者）的中間地位，承擔著合理引導理性醫(yī)療消費，有效控制過度醫(yī)療供給，保證國民病有所醫(yī)的基本社會醫(yī)療保障功能。

我國的社會醫(yī)療保險基金籌集渠道分為政府財政預(yù)算、醫(yī)療保險費（稅）、醫(yī)療保障基金運營收益、社會無償捐贈等。醫(yī)療保障基金的使用范圍主要包括規(guī)定范圍、標準內(nèi)的醫(yī)療費用支出與醫(yī)療救助支出。醫(yī)療保險基金的基本收支環(huán)節(jié)包括：人社部門核定醫(yī)療保險繳費基數(shù)-稅務(wù)部門代收代征醫(yī)保基金-財政部門入庫管理醫(yī)?；?醫(yī)療保險部門核算醫(yī)保基金收入-醫(yī)療機構(gòu)（藥店）代墊醫(yī)療費用-醫(yī)療機構(gòu)（藥店）申請結(jié)算醫(yī)保費用-醫(yī)保機構(gòu)審核支付結(jié)算醫(yī)保費用-醫(yī)保費用稽核監(jiān)督管理-醫(yī)保機構(gòu)核算報告醫(yī)保費用收支情況等[4]。

（二）內(nèi)部控制視角下，社會醫(yī)療保險存在的主要問題

我國醫(yī)療保險制度的建立，對于保障城鄉(xiāng)居民身體健康、提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用，有力地促進了醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展。但也存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)保政策公平性不夠、醫(yī)保管理制度不健全、醫(yī)療保險資源分布不合理以及醫(yī)療費用急劇膨脹等諸多亟待解決的問題。以內(nèi)部控制管理的視角看，主要存在以下三方面的問題。

1.醫(yī)保管理制度缺乏系統(tǒng)性和統(tǒng)一性

我國目前的醫(yī)療保險政策是以省、市、縣分級分區(qū)域管理，或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理，尚未形成系統(tǒng)、全面的統(tǒng)一醫(yī)保管理體系，存在著一定的信息不對稱等問題，導致了套取個人醫(yī)保賬戶資金、騙取醫(yī)?；鸬确欠ㄊ录陌l(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥代表的暗箱操作等現(xiàn)象出現(xiàn)，以及參保單位繳納醫(yī)?；鸩蛔恪⑨t(yī)患關(guān)系緊張等問題的存在。

2.醫(yī)?；鸬娘L險不可控因素在不斷增多

醫(yī)保基金是醫(yī)療保障管理的核心，也是醫(yī)療保障體系內(nèi)部控制的主要對象。我國已經(jīng)步入了老齡化社會，老齡人群的比例不斷增大，人口紅利逐步減弱或消失，以及突發(fā)性傳染性疾病、特殊類型疾病、老年慢性疾病的不可控性，使得醫(yī)?；鸬氖罩芘c風險更加凸顯[5]。與此同時，新藥品、新技術(shù)、新治療手段在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣，直接導致醫(yī)療費用的增加，使得醫(yī)?；鹂刂骑L險會持續(xù)增加，這些不可控因素都是醫(yī)保基金風險管理的重點。

3.醫(yī)保基金監(jiān)管機制的建立與執(zhí)行力度不夠

受我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系不健全、監(jiān)管手段滯后、監(jiān)管方式粗放、監(jiān)管力量嚴重不足、第三方監(jiān)督缺乏社會監(jiān)督作用尚未發(fā)揮到位等因素制約[6]，加之對“欺詐”“騙?！钡柔t(yī)療亂象的懲處依據(jù)不充分、執(zhí)行力度不到位，嚴重影響了醫(yī)?；鸬陌踩\行和可持續(xù)發(fā)展。

二、建立社會醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制體系的必要性

我國的社會醫(yī)療保險機構(gòu)擔負著社會醫(yī)療保險基金的籌集、分配、使用和管理責任，醫(yī)療保險基金使用和管理的好壞，既關(guān)系到國家社會醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)程度，又關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)單位的正當利益和國民個人的合法權(quán)益，同時也存在著社會醫(yī)療保險基金安全和有效使用方面的眾多風險。社會醫(yī)療保險機構(gòu)的工作具有政策性強、敏感度高、涉及面廣、風險性大的特點，所以很有必要通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，建立健全內(nèi)部控制制度，對社會醫(yī)療保險經(jīng)濟活動業(yè)務(wù)進行規(guī)范，并對業(yè)務(wù)運行中的風險進行防范和管控，以確保社會醫(yī)療保險體系健康、有序、良好地運行。

（一）建立實施醫(yī)保內(nèi)控是滿足國家行政管理的需要

根據(jù)財政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）規(guī)定，所有的行政事業(yè)單位必須自2014年1月1日起建立并施行內(nèi)部控制制度。我國的醫(yī)療保險機構(gòu)作為代為履行國家醫(yī)療保障職能的事業(yè)單位，必須遵循此項規(guī)定，建立并實施單位內(nèi)部控制制度，以規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，預(yù)防醫(yī)保腐敗與舞弊行為，保證社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)合法合規(guī)和健康運行。同時，通過內(nèi)部控制的建立與實施，也有助于堅持和完善黨和國家監(jiān)督體系，強化對權(quán)力運行的制約和監(jiān)督，通過內(nèi)部控制的制度化安排，完善權(quán)力配置和運行約束機制，推進機構(gòu)、職能、權(quán)限、程序、責任制度化[7]，通過對醫(yī)療保險基金的預(yù)算、收支與資產(chǎn)管理、藥品藥械的政府采購、重大合同的管控等重點業(yè)務(wù)流程的規(guī)范與優(yōu)化，實行分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，定期輪崗，強化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用。完善并建立常態(tài)化的內(nèi)部監(jiān)督制度，推進法治政府的建設(shè)。

（二）建立實施醫(yī)保內(nèi)控是提高單位內(nèi)部管理水平的需要

社會醫(yī)療保險機構(gòu)的管理既涉及到醫(yī)療保險基金籌集、分配、使用、監(jiān)督等內(nèi)部運轉(zhuǎn)的管理，也涉及到醫(yī)療保險機構(gòu)與人社、稅務(wù)、財政、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保單位與個人之間的協(xié)調(diào)管理，管理的部門多、環(huán)節(jié)多、難度大，沒有一套完整、規(guī)范、系統(tǒng)的管理流程與制度，很難使這些部門和環(huán)節(jié)的工作有機協(xié)調(diào)起來。內(nèi)部控制制度的建立，以醫(yī)療保險基金從收入到支出的完整業(yè)務(wù)活動為主線，明確各部門的權(quán)力邊界與工作分工和工作職責，規(guī)范各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的作業(yè)程序和標準，使整個社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、標準化、信息化，并且通過醫(yī)保業(yè)務(wù)活動流程的持續(xù)優(yōu)化、簡化行政審批程序、提高行政效率，可以有效地促進社會醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部管理水平的提升，提高社會醫(yī)療保險公共服務(wù)的效率與效果。

（三）建立實施內(nèi)控是保證醫(yī)保業(yè)務(wù)合法合規(guī)、安全有效的需要

通過單位層面內(nèi)部控制制度的建立與實施，可以明確并規(guī)范社會醫(yī)療保險機構(gòu)決策、執(zhí)行、監(jiān)督和作業(yè)的相關(guān)程序、權(quán)限與責任，建立醫(yī)療保險活動重大事項的集體決策機制和專家咨詢、科學論證機制，以及公示與聽證制度，關(guān)鍵崗位的不相容職務(wù)相互分離、定期輪崗、專項審計制度[8]。通過業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制流程與制度的建立與實施，明確單位預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購、資產(chǎn)管理、合同管理等各項重要經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的基本路徑、作業(yè)環(huán)節(jié)、作業(yè)順序、工作部門與崗位、風險與應(yīng)對措施。通過流程規(guī)范業(yè)務(wù)，通過制度看守組織，保證社會醫(yī)療保險經(jīng)濟活動依法合規(guī)、健康有序運行以及醫(yī)療保險基金的安全和財務(wù)信息的真實完整。

（四）建立實施內(nèi)控是增強單位風險防范能力的需要

社會醫(yī)療保險是一項風險眾多的業(yè)務(wù)，從政府賦予的社會醫(yī)療保障功能來看，存在著國家法律政策制度執(zhí)行落實不到位的風險;從社會醫(yī)療保險基金安全性角度來看，存在著醫(yī)保基金應(yīng)收未收、被挪用、被侵占、被套領(lǐng)等公共資產(chǎn)流失風險;從社會醫(yī)療保險基金使用角度來看，可能會存在著弄虛作假、違規(guī)支出的舞弊或腐敗風險;從部門之間的協(xié)調(diào)合作和相互監(jiān)督制約關(guān)系來看，可能存在著部門之間相互扯皮、推諉，或串通舞弊，從而降低公共服務(wù)效率與效果的風險等等。通過內(nèi)部控制制度建立與實施，將會有效地規(guī)范社會醫(yī)療保險整體業(yè)務(wù)活動，強化所有參與人員的風險意識，養(yǎng)成自覺地風險控制行為習慣，通過組織體系控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金管理控制、財務(wù)會計控制、信息系統(tǒng)控制等系統(tǒng)化的管控，堵塞各種管理漏洞，有效地改善醫(yī)療保險機構(gòu)的風險防控能力[9]。

三、創(chuàng)立社會醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的基本框架

社會醫(yī)療保險機構(gòu)是承擔國家社會醫(yī)療保障功能的國家機構(gòu)，其主要經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動除了保障機構(gòu)自身運轉(zhuǎn)的經(jīng)費預(yù)算與收支、資產(chǎn)采購與管理、工程項目與合同管理等重大經(jīng)濟事項外[10]，更為主要的經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項是社會醫(yī)療保險基金的籌集、使用與管理活動。醫(yī)療保險基金管理既是醫(yī)療保險機構(gòu)的核心業(yè)務(wù)，又是人社、稅務(wù)、財政、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等多個部門協(xié)同管理經(jīng)辦的共同業(yè)務(wù)，同時也關(guān)系到參保人員從參保到醫(yī)療保險待遇享受使用的長期過程，因此，社會醫(yī)療保險機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動呈現(xiàn)出經(jīng)濟業(yè)務(wù)多重化、涉及部門多元化、業(yè)務(wù)周期持久化等特點[11]。鑒于社會醫(yī)療保險機構(gòu)的特點、現(xiàn)狀、問題與風險，需要運用系統(tǒng)性的觀點創(chuàng)建醫(yī)保機構(gòu)的內(nèi)部控制機制。

（一）構(gòu)筑全要素醫(yī)保內(nèi)部控制活動的新基準

社會醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部控制要素基于COSO框架理論，依據(jù)國家有關(guān)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的相關(guān)法律法規(guī)和政策制度，結(jié)合行業(yè)特點與實際確定。基本要素包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)以系統(tǒng)性的思維構(gòu)建以控制環(huán)境為基礎(chǔ)，以控制活動為核心的新基準[12]。

（二）構(gòu)建全覆蓋醫(yī)保內(nèi)部控制制度的新體系

以單位層面和業(yè)務(wù)層面為緯度，以組織活動和業(yè)務(wù)活動為經(jīng)度，經(jīng)緯交織構(gòu)建起內(nèi)部控制制度新體系。如圖1所示。

（三）建立全方位醫(yī)保內(nèi)部控制流程新格局

社會醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)是一項全面性、完整性、系統(tǒng)性的風險管理工程，應(yīng)遵循全面性原則構(gòu)建，在重要業(yè)務(wù)領(lǐng)域、重大風險事項、關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)等方面不得缺失。內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)該包括預(yù)算（經(jīng)費與醫(yī)療保險基金預(yù)算）、財務(wù)收支（單位資金與醫(yī)療保險基金收支）、政府采購（包括藥品器械的部門集中采購）、資產(chǎn)管理、工程項目、合同管理等重要經(jīng)濟業(yè)務(wù)領(lǐng)域;涉及社會醫(yī)療保險基金籌集、分配、使用，參保人員資格審定和繳費基數(shù)核定、基金征收入庫、醫(yī)療費用結(jié)算管控、兩定機構(gòu)監(jiān)督管理、參保人員待遇審核管控等重大風險事項;覆蓋決策、執(zhí)行、管理、監(jiān)督等重點業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，形成全方位醫(yī)保內(nèi)部控制流程新格局。

四、聚焦重點，確保醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部控制設(shè)計的有效性

運用內(nèi)部控制的基本理論，依據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的最新政策，總結(jié)醫(yī)保內(nèi)部控制體系建設(shè)咨詢服務(wù)中的實踐經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)保行業(yè)特點，在上述創(chuàng)新性的醫(yī)保內(nèi)控基本框架之下，需聚焦醫(yī)保內(nèi)部控制建設(shè)的重點與難點問題，深入研究，把握關(guān)鍵，確保內(nèi)控體系建設(shè)的有效性。

（一）營造良好的內(nèi)部環(huán)境，夯實內(nèi)部控制基礎(chǔ)

有效的管理工具需要適宜的管理環(huán)境支撐，社會醫(yī)療保險機構(gòu)單位層面內(nèi)部控制既是內(nèi)部控制中重要的控制環(huán)境要素，又是業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的重要基礎(chǔ)和保證，為業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的有效實施提供組織、機制、制度與文化保障[13]。近年來大量的系統(tǒng)性腐敗案件發(fā)生，完全印證了舞弊三角形理論的合理性：惡化的組織環(huán)境一定會成為腐敗與舞弊的重要成因之一——機會。

營造良好的醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部環(huán)境，不僅需要高層領(lǐng)導的重視，同時應(yīng)指定內(nèi)部控制歸口管理部門牽頭負責，基金管理、待遇審核等業(yè)務(wù)部門具體實施，稽核、紀檢監(jiān)察、內(nèi)部審計等部門負責監(jiān)督檢查，形成全員參與的內(nèi)部控制氛圍環(huán)境，還應(yīng)該優(yōu)化單位的組織架構(gòu)，明確部門與崗位的權(quán)力邊界與責任范圍[14]。在保證各司其職、各負其責的前提下，使內(nèi)部部門之間或者崗位之間以及不同業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間形成相互牽制、相互監(jiān)督的制衡機制。要建立健全重大事項集體決策;技術(shù)復(fù)雜的疑難決策先進行專家論證、技術(shù)咨詢;涉及公眾利益的重大決策實行聽證、公示制度;關(guān)鍵崗位實行培訓上崗、定期輪崗、專項審計制度;建立持續(xù)性的員工業(yè)務(wù)培訓與職業(yè)道德教育制度;建立健全反舞弊機制;完善財務(wù)會計管理制度;積極推廣應(yīng)用新技術(shù)，提升內(nèi)部控制水平與效率[15]。

（二）建立科學透明的預(yù)算體系，構(gòu)筑內(nèi)部控制前提

凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。社會醫(yī)療保險基金收支作為規(guī)模龐大、涉及廣泛、變量可測的重大經(jīng)濟事項，建立并實施預(yù)算管理控制體系，有科學的理論根據(jù)和有效的法律依據(jù)，更是現(xiàn)實的工作需要。我國社會醫(yī)療保險基金的管理原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，而要真正落實好這一管理原則，必須要建立標準科學、規(guī)范透明的預(yù)算體系，以建立普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性醫(yī)療保險為目標，科學測算社會醫(yī)療保險基金的籌集目標，以籌定收、以收定支，預(yù)先統(tǒng)籌計劃好醫(yī)療保險基金的收支，確保醫(yī)療保險基金的收支平衡和持續(xù)正常周轉(zhuǎn)運行，使醫(yī)療保險基金預(yù)算管理成為落實國家醫(yī)療保險政策的基本手段，優(yōu)化醫(yī)療保險資源配置的基本工具，強化部門之間協(xié)調(diào)與溝通的工作主線，實現(xiàn)內(nèi)部控制的基本方法，并為基金預(yù)算的考核與獎勵奠定良好的基礎(chǔ)。

社會醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險基金的預(yù)算編制、審核審批、調(diào)整、執(zhí)行、決算、監(jiān)督評價等業(yè)務(wù)流程與制度，將醫(yī)療保險基金預(yù)算管理作為制度化的例行性工作納入單位的日常管理。預(yù)算編制時應(yīng)根據(jù)國家的醫(yī)療保險政策制度及統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療支出歷史水平，認真測算未來醫(yī)療保險基金的收入與支出規(guī)模、結(jié)構(gòu)和水平，按照法定程序批準后，再認真組織逐項分解落實，結(jié)合單病種控費、分項目控費、總額控費等控費管理辦法進行有效的預(yù)算控制，確保預(yù)算的有效執(zhí)行;預(yù)算執(zhí)行中遇有重大政策調(diào)整、客觀情況的重大變化，需要調(diào)整基金預(yù)算時，應(yīng)按原預(yù)算編報程序履行審批手續(xù)，以保證預(yù)算的嚴肅性;決算編制完成后，單位應(yīng)組織相關(guān)部門對預(yù)算執(zhí)行情況進行績效評價，以總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，改進預(yù)算管理。

（三）健全醫(yī)?；鹗罩Ч芸伢w系，打造內(nèi)部控制核心

社會醫(yī)療保險機構(gòu)以有限的統(tǒng)籌基金代參保人員購買能夠得到基本保障的醫(yī)療服務(wù)，需要解決好三個矛盾的平衡問題：一是有限的醫(yī)?；鸸┙o與無限的醫(yī)療服務(wù)需求的平衡;二是醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量要求與醫(yī)保費用的低成本期望的平衡;三是個人支付與醫(yī)保支付的平衡?；膺@些矛盾問題的關(guān)鍵就是基金收支的有效管控。既要確保醫(yī)?；鸬幕I集應(yīng)收盡收，不得有不收、漏收、少收、挪用、分流的情況存在，確保有盡可能充足的基金來源;也要合理引導和有效約束醫(yī)療費用的過快增長，同時要加強管理、嚴格稽核待遇支出，防控基金支出中的不法不規(guī)或損失浪費行為，嚴格堵塞各種漏洞，使有限的基金得到有效的利用。所以單位在建立內(nèi)部控制時一定要以基金收支為核心，認真梳理優(yōu)化基金收支業(yè)務(wù)流程，識別、評估基金收支中的各類風險，確定收支管理的關(guān)鍵控制點。針對關(guān)鍵控制點的風險類型，充分應(yīng)用內(nèi)部控制的科學方法，制定積極有效的風險應(yīng)對策略與控制措施，依靠流程間的相互牽制和內(nèi)部監(jiān)督稽核機制規(guī)范業(yè)務(wù)，依靠內(nèi)部控制制度中風險控制措施對醫(yī)?；鸬氖罩嵭腥坦芸?，做到事前預(yù)防控制、事中管理控制、事后監(jiān)督控制，確保業(yè)務(wù)真實、足額收入、安全支付。

（四）構(gòu)建業(yè)財融合信息控制系統(tǒng)，形成內(nèi)部控制平臺

社會醫(yī)療保險基金按照不同險種由專業(yè)部門實行業(yè)務(wù)歸口管理，管理重點是本險種專業(yè)的政策指導、兩定機構(gòu)監(jiān)督管理與參保人員待遇審核，醫(yī)?；鸬氖罩t由財務(wù)部門歸口集中審核辦理，統(tǒng)一管控。而內(nèi)部控制又是基于業(yè)務(wù)與財務(wù)管理體系的以風險為導向的管理思想、流程與制度，實際執(zhí)行中往往容易出現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與財務(wù)管理相互脫節(jié)，日常管理與內(nèi)部控制相互重疊、甚至相互沖突，最終導致內(nèi)部管理控制的無效或低效。為了避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險機構(gòu)在內(nèi)部控制建設(shè)中必須把握好三個關(guān)鍵問題：一是應(yīng)將業(yè)務(wù)與財務(wù)融為一體，統(tǒng)一業(yè)務(wù)與財務(wù)管理目標，使業(yè)務(wù)管理緊密配合財務(wù)管理，財務(wù)管理積極參與業(yè)務(wù)管理，實現(xiàn)業(yè)財融合管理;二是將內(nèi)部控制植入日常業(yè)務(wù)與財務(wù)體系，使內(nèi)部控制的思想、理念、流程與制度融入日常管理，防止內(nèi)部控制與日常管理雙軌運行的低效率管理;三是積極推進與提升業(yè)務(wù)、財務(wù)與內(nèi)部控制的信息化水平，擴展機器作業(yè)范圍，減少人為干預(yù)和操縱機會，強化信息系統(tǒng)控制，同時應(yīng)實行信息管理與業(yè)務(wù)作業(yè)相互分離、上機作業(yè)人員單人單密責任管理、建立錄前審核與錄后審核相結(jié)合的雙重審核機制、完善計算機日志記錄管理，防止信息系統(tǒng)舞弊和差錯風險。

五、完備保障體系，確保醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)控運行有效

社會醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的建設(shè)與實施，旨在通過內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行，實現(xiàn)規(guī)范業(yè)務(wù)，防控風險的實際效果。但現(xiàn)實中社會醫(yī)保機構(gòu)普遍存在著內(nèi)部控制的運行缺陷，根本原因在于內(nèi)部控制制度沒有得到有效執(zhí)行，從而成為影響內(nèi)部控制失效的關(guān)鍵。確保內(nèi)控制度的有效運行，必須做好組織、制度與運營的三大保障。

（一）健全運行機制，為內(nèi)控有效執(zhí)行提供組織保障

內(nèi)部控制主體是人，客體是事，實質(zhì)上是人借助于事對人的最終控制，其中如何將人與事有機地組合，有效地鏈接控制，就需要依靠機構(gòu)的組織運行機制來實現(xiàn)。為了加強內(nèi)控工作執(zhí)行力，單位應(yīng)設(shè)立由主要負責人牽頭的內(nèi)部控制管理委員會，負責內(nèi)部控制的決策工作，決定單位內(nèi)部控制規(guī)劃、建設(shè)與實施方案以及內(nèi)部控制制度，處理跨部門的內(nèi)部控制重大問題。內(nèi)控委員會下設(shè)辦公室，負責內(nèi)部控制的組織與日常管理工作，組織執(zhí)行內(nèi)控管理委員會的各項決定、決策與決議，負責內(nèi)部控制的日常事務(wù)處理。單位待遇審批、基金管理等各業(yè)務(wù)部門和職能管理部門為內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，具體執(zhí)行單位內(nèi)部控制流程與制度?；?、紀檢監(jiān)察、內(nèi)部審計等監(jiān)督部門負責單位內(nèi)部控制建設(shè)與監(jiān)督工作。

單位內(nèi)部控制的執(zhí)行，不僅需要高層領(lǐng)導率先垂范，置身于內(nèi)部控制的控制之中，還要充分發(fā)動并授權(quán)各層級管理人員和全體員工積極參與到內(nèi)部控制活動中，在單位內(nèi)部形成全員風險控制的自覺行為習慣和良好氛圍環(huán)境。各執(zhí)行部門應(yīng)將內(nèi)部控制植入業(yè)務(wù)，融入日常管理，實現(xiàn)業(yè)務(wù)運行與內(nèi)部控制的一體化管理。內(nèi)部控制的監(jiān)督部門，要強化內(nèi)部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制，對關(guān)鍵崗位可以實行雙重審核把關(guān)機制，對醫(yī)療保險基金的基數(shù)核定、費用征繳、業(yè)務(wù)運行、待遇審核、費用結(jié)算支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都要建立嚴密的審核稽核制度，并要按照分級授權(quán)、分項授權(quán)、分額授權(quán)等方式實行授權(quán)審批管控。同時還要建立投訴、質(zhì)疑、舉報等反舞弊機制，以接受社會與公眾的廣泛監(jiān)督[16]。

（二）完備設(shè)計體系，為內(nèi)控有效執(zhí)行提供制度保障

內(nèi)部控制制度體系是內(nèi)部控制作用發(fā)揮的基本工具，也是內(nèi)部控制有效的首要前提，要使內(nèi)部控制有效運行，必須要有一套健全完備、規(guī)范有效的制度體系。在遵循“全面性、重點性、制衡性、適宜性”原則制定內(nèi)控建設(shè)方案，構(gòu)建內(nèi)部控制制度的同時，重點把控三項核心工作。

1.細化風險評估

通過理論推斷、頭腦風暴、資料分析、專題調(diào)查、案例學習、專家咨詢等方式，廣泛收集單位經(jīng)濟活動風險，建立概念性風險庫。然后對照本單位實際進一步研究判斷，按照風險發(fā)生的概率高低和影響程度大小，運用經(jīng)驗分析法、模型分析法、線性分析法等方法，進行風險分析與評估，將概念性風險區(qū)分為被關(guān)注或被控制風險，并對需要控制的風險進行分類，劃分為重大風險、重要風險和一般風險，建立風險數(shù)據(jù)庫，確立內(nèi)部控制對象與關(guān)鍵控制點，制定相應(yīng)的風險控制策略。

2.深化流程設(shè)計

本著健全性、規(guī)范性、適宜性、效率性原則，在充分調(diào)研、訪談，準確把握單位實際的前提下，對單位的各項重大業(yè)務(wù)事項制定完整的業(yè)務(wù)流程，流程設(shè)計要點應(yīng)包括業(yè)務(wù)定義、作業(yè)路徑、部門、環(huán)節(jié)、節(jié)點、順序、責任部門、協(xié)作部門、作業(yè)標準等如圖2所示。

為了便于流程的正確執(zhí)行，需針對流程圖編制流程使用指引以及流程使用表單。流程指引主要包括每個作業(yè)步驟的執(zhí)行主體、執(zhí)行時點（條件）、動作要領(lǐng)、風險點、管控措施、使用表單等如表1所示。

表單是內(nèi)控執(zhí)行過程中所需要的各類表格、單據(jù)，是內(nèi)控單據(jù)控制的必要憑證，包括表單名稱、填制日期、編號、表單內(nèi)容、數(shù)量、單價、價款、制單人、審核人、審批人等要素。

3.規(guī)范制度建立

按照目標-風險-措施的基本思路，以實施內(nèi)部控制目標為前提，針對實現(xiàn)目標過程中可能存在的風險以及風險性質(zhì)，按照風險的重要性程度，分別采取風險規(guī)避、風險降低、風險分擔、風險轉(zhuǎn)移、風險承受等策略予以應(yīng)對，同時針對風險控制關(guān)鍵點，應(yīng)用不相容職務(wù)相互分離控制、授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、歸口管理控制、資產(chǎn)保護控制、會計控制、信息系統(tǒng)控制、單據(jù)控制等方法，制定業(yè)務(wù)運行的內(nèi)部控制規(guī)則與措施，以保證醫(yī)療保險業(yè)務(wù)規(guī)范、規(guī)矩、健康有序地運行。制度設(shè)計要點應(yīng)包括業(yè)務(wù)定義、業(yè)務(wù)功能定位、內(nèi)控原則、內(nèi)控環(huán)節(jié)、工作崗位職責、業(yè)務(wù)流程、內(nèi)控風險、內(nèi)控目標、業(yè)務(wù)規(guī)范與控制措施等。

（三）持續(xù)完善優(yōu)化，為內(nèi)控有效執(zhí)行提供運營保障

社會醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部控制，重在制度建設(shè)，關(guān)鍵在于內(nèi)控意識的塑造和內(nèi)控習慣的培養(yǎng)以及內(nèi)控行為的實踐。內(nèi)部控制的實施主要應(yīng)包括三個環(huán)節(jié)的工作，宣教與培訓、執(zhí)行與落實、監(jiān)督與評價。通過內(nèi)控的宣傳教育，讓執(zhí)行者知曉內(nèi)控的理念、思想、方法與要求，進而自覺地執(zhí)行內(nèi)控制度;通過內(nèi)控的技能培訓，讓執(zhí)行者深入學習內(nèi)控的制度、流程與措施，熟練掌握內(nèi)控操作技能，明確工作職責、流程、標準，避免工作不到位、失誤導致的內(nèi)控失效問題;通過內(nèi)控制度的有效執(zhí)行，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用;通過內(nèi)部監(jiān)督與評價，確保內(nèi)部控制的效率與效果。

內(nèi)部控制是一項系統(tǒng)性的管理工程，是在內(nèi)控要素與內(nèi)控環(huán)境的交互作用中發(fā)揮作用的，所以內(nèi)部控制必須經(jīng)常關(guān)注內(nèi)控環(huán)境的變化情況。單位內(nèi)控管理委員會應(yīng)至少每年組織一次內(nèi)部控制自我評價工作，由內(nèi)控管理委員會指定非執(zhí)行管理部門牽頭，組織相關(guān)人員組成內(nèi)部控制評價小組，制定評價方案、組織實施內(nèi)部控制評價、提交內(nèi)控評價報告、總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷與不足、進行改進優(yōu)化、完善升級，以保持醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部控制執(zhí)行有效且持續(xù)有效。

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