馬 銳，王洋洋，賈立偉，張雪峰，張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科，遼寧 沈陽 110016

外科手術(shù)治療是成人腹股溝疝的首要治療方法。腹腔鏡手術(shù)是基于“肌-恥骨孔”的腹壁加強(qiáng)手術(shù)，有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)傷口并發(fā)癥較少等優(yōu)點[1]。其中，完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal repair，TEP)在腹腔鏡腹股溝疝修補中占有重要地位，而TEP術(shù)后血清腫形成是其最常見的并發(fā)癥之一[2]。本研究旨在探討TEP術(shù)后患者出現(xiàn)血清腫的危險因素，為防治血清腫的發(fā)生提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2013年4月至2017年2月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院完成TEP治療的399例腹股溝疝患者為研究對象。根據(jù)血清腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義及分型[3-4]將患者分為血清腫組(n=29)與非血清腫組(n=370)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)按照TEP操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：術(shù)中采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙[5]；首先分離Retzius間隙直至恥骨后，然后分離Bogros間隙至髂前上棘水平；剝離疝囊，如斜疝疝囊較大無法完全剝離，則結(jié)扎、橫斷疝囊；如為直疝，則采用縫合方式關(guān)閉缺損及固定假疝囊；采用聚丙烯補片進(jìn)行修補；放入補片后均不固定補片。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、術(shù)前白蛋白及總蛋白、疝的類型、疝缺損大小、復(fù)發(fā)疝、疝降入陰囊、疝囊大小、手術(shù)時間、遠(yuǎn)端疝囊殘留、補片的類型。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 血清腫組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、白蛋白、疝缺損大小、疝降入陰囊、疝囊大小、遠(yuǎn)端疝囊殘留與非血清腫組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較/例(百分率/%)

2.2 單因素Logistic回歸分析 年齡、體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、疝缺損大、疝降入陰囊、疝囊≥6 cm、橫斷疝囊是血清腫形成的危險因素(P<0.05)；白蛋白、總蛋白是血清腫形成的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 出現(xiàn)血清腫單因素Logistic回歸分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 疝缺損大、疝降入陰囊、低白蛋白、低總蛋白是出現(xiàn)血清腫的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 出現(xiàn)血清腫多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 白蛋白<38.8 g/L、總蛋白<63.7 g/L、疝缺損>2.54 cm可以較好地區(qū)分血清腫患者與非血清腫的患者，AUC分別為0.710、0.697、0.775。見圖1。

圖1 ROC曲線(a.白蛋白；b.總蛋白；c.疝缺損大小)

3 討論

血清腫是指在組織間隙、潛在腔隙及術(shù)后形成的腔隙因滲出物積聚而形成的液體團(tuán)塊[6]。血清腫已成為腹腔鏡疝修補術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。本研究中，兩組患者疝囊大小比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。疝囊大的患者手術(shù)治療前疝囊大、疝囊反復(fù)突出，疝囊與周圍組織粘連，術(shù)中剝離疝囊及精索壁化困難，創(chuàng)傷增大，術(shù)后滲出增多，易形成血清腫。在剝離過程中損傷甚至切斷大量淋巴管，同時創(chuàng)傷刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，使微血管擴(kuò)張，通透性增加，形成充血和滲出，加重了血清腫[7]。Susmallian等[8]研究表明，血清腫的大小與TEP術(shù)中殘留遠(yuǎn)端疝囊的大小有關(guān)。由于疝囊大，無法完全剝離，術(shù)中橫斷疝囊，殘留腹膜組織形成的疝囊壁會繼續(xù)分泌液體，引起血清腫。另外，如術(shù)前接受過疝帶、注射硬化劑等治療，同樣會造成疝囊粘連，術(shù)中創(chuàng)傷增加，局部組織條件差，術(shù)后血清腫發(fā)生率上升[9]。本研究中，疝缺損大和疝降入陰囊為血清腫形成的兩個獨立危險因素。疝缺損大、疝降入陰囊易造成手術(shù)操作復(fù)雜，且術(shù)后的潛在腔隙較大，容易形成血清腫。本研究結(jié)果表明，術(shù)前血清中總蛋白、白蛋白水平降低是疝修補術(shù)后血清腫形成的獨立危險因素。血漿低蛋白引起膠體滲透壓降低，促使血管內(nèi)的液體向血管外、細(xì)胞間液轉(zhuǎn)移，且在低蛋白的情況下，激活巨噬細(xì)胞上調(diào)免疫球蛋白的反應(yīng)被抑制[10]。單因素分析結(jié)果表明，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2患者更易出現(xiàn)血清腫，與Tomita等[11]的研究結(jié)果一致，體質(zhì)量指數(shù)大，手術(shù)操作困難，患者術(shù)后存在的死腔增大，從而促進(jìn)血清腫的形成。

綜上所述，白蛋白及總蛋白降低、疝缺損大、疝降入陰囊是血清腫形成的獨立危險因素。疝缺損大小>2.5 cm、白蛋白<38.8 g/L、總蛋白<63.7 g/L可能為預(yù)測TEP后患者是否出現(xiàn)血清腫的判斷依據(jù)。