單海東，孫 剛

1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位[1]。我國(guó)結(jié)石總體患病率約為7.54%[2]。結(jié)石清除率可作為輸尿管軟鏡碎石效果的重要指標(biāo)。有報(bào)道顯示，單次輸尿管軟鏡碎石的結(jié)石清除率約為24.7%～100.0%[3]。腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)作為術(shù)前預(yù)測(cè)患者結(jié)石清除率的手段之一，該評(píng)分系統(tǒng)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-8]。本研究旨在探討改良R.I.R.S.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎結(jié)石清除率的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年6月至 2020年10月收治的162例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成一期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)；術(shù)后遵醫(yī)囑接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：被迫中止手術(shù)或改變術(shù)式者；腎解剖異常者。其中：男性113例，女性49例；年齡 19～84歲，平均年齡(50.85±1.02)歲；結(jié)石位置：左側(cè)93例，右側(cè)69例；多發(fā)結(jié)石33例，單發(fā)結(jié)石129例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 由兩位醫(yī)師分別利用患者術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)收集并進(jìn)行對(duì)比，對(duì)差異較大的數(shù)值進(jìn)行重新測(cè)量。分別采用R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)與改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)前結(jié)石情況進(jìn)行評(píng)分。改良評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，腎結(jié)石密度≤1 000 HU，非下盞結(jié)石，受累盞頸長(zhǎng)度≤25 mm，結(jié)石負(fù)荷≤500 mm3；2分，腎結(jié)石密度>1 000 HU，下盞結(jié)石且腎盂輸尿管與腎下盞夾角(renal infundibulopelvic angle，RIPA)>45°，受累盞頸長(zhǎng)度>25 mm，結(jié)石負(fù)荷500～1 000 mm3；3分，下盞結(jié)石，RIPA 30°～45°，結(jié)石負(fù)荷1 000 mm3～2 000 mm3；4分，下盞結(jié)石，RIPA≤30°,結(jié)石負(fù)荷>2 000 mm3。結(jié)石累計(jì)直徑通過(guò)CT等影像學(xué)檢查得到。結(jié)石體積：長(zhǎng)度×寬度×高度×π×1/6[6]。結(jié)石密度通過(guò)圓形感興趣區(qū)計(jì)算[9]。所有患者均由同一醫(yī)師在全身麻醉下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后留置輸尿管支架管。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系平片，必要時(shí)復(fù)查CT。無(wú)結(jié)石殘留定義為復(fù)查影像學(xué)提示結(jié)石碎片<2 mm。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率影響因素單因素及多因素分析 162例患者術(shù)后4周的結(jié)石清除率為74.7%(121/162)。根據(jù)結(jié)石清除結(jié)果將162例患者分為清石組(n=121)與殘石組(n=41)。單因素分析結(jié)果顯示：輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率與結(jié)石累計(jì)直徑、結(jié)石體積、結(jié)石密度、RIPA、腎盞徑長(zhǎng)度(infundibular length，IL)、腎盞徑寬度(infundibular width，IW)、手術(shù)時(shí)間、下盞結(jié)石、多發(fā)結(jié)石有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。多因素回歸分析結(jié)果顯示：結(jié)石累計(jì)直徑、結(jié)石體積、結(jié)石密度、下盞結(jié)石為影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率影響因素單因素分析/中位數(shù)(25%四分位數(shù)，75%四分位數(shù))

表2 輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率影響因素多因素分析

2.2 改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)與R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)結(jié)石清除率比較 R.I.R.S.評(píng)分4～5分(簡(jiǎn)單結(jié)石)、6～8分(常規(guī)結(jié)石)、9～10分(復(fù)雜結(jié)石)的結(jié)石清除率分別為100.0%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)；改良R.I.R.S.評(píng)分4～5分(簡(jiǎn)單結(jié)石)、6～8分(常規(guī)結(jié)石)、9～12分(復(fù)雜結(jié)石)的結(jié)石清除率分別100.0%(37/37)、83.3%(80/96)、13.8%(4/29)。

2.3 改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)、R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)及各評(píng)分因素預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的ROC曲線比較 ROC曲線顯示，改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)、R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)、結(jié)石密度、結(jié)石體積、結(jié)石累計(jì)直徑、RIPA、IL的AUC分別為0.945、0.902、0.871、0.914、0.838、0.382、0.607。改良R.I.R.S評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的效能優(yōu)于R.I.R.S評(píng)分系統(tǒng)及各評(píng)分因素。ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)、R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)及各評(píng)分因素預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的ROC曲線

3 討論

隨著新技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)憑借其高清石率、低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，逐漸運(yùn)用到累積直徑>20 mm腎結(jié)石的治療中[10]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石清除率的評(píng)分系統(tǒng)較為常見(jiàn)，且應(yīng)用成熟[11]。關(guān)于軟鏡預(yù)測(cè)模型較少見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)中測(cè)量的數(shù)據(jù)可以通過(guò)平掃CT、三維重建、泌尿系平片等檢查獲得，且具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[12-13]。通過(guò)臨床分析得出，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用越接近患者真實(shí)情況的指標(biāo)，越能精確預(yù)測(cè)術(shù)后情況。有研究認(rèn)為，結(jié)石體積更能體現(xiàn)結(jié)石負(fù)荷[6,14]。因此，本研究采用結(jié)石體積代表結(jié)石負(fù)荷。根據(jù)文獻(xiàn)分組情況分別給予1分、2分、3分、4分。Xiao等[7]研究認(rèn)為，RIPA≤30°是影響RIRS手術(shù)療效的關(guān)鍵所在。Resorlu等[15]認(rèn)為RIPA>45°為影響手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。本研究認(rèn)為，將下盞影響因素分為非下盞結(jié)石、下盞結(jié)石且RIPA>45°、下盞結(jié)石且RIPA30°～45°、下盞結(jié)石且 RIPA≤30°更為合理，并分別賦值為1分、2分、3分、4分。結(jié)石密度及受累盞頸長(zhǎng)度繼續(xù)采用原評(píng)分系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示：結(jié)石累計(jì)直徑、結(jié)石體積、結(jié)石密度、下盞結(jié)石為影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這一結(jié)果與既往研究[6-7]一致。R.I.R.S.評(píng)分4～5分(簡(jiǎn)單結(jié)石)、6～8分(常規(guī)結(jié)石)、9～10分(復(fù)雜結(jié)石)的結(jié)石清除率分別為100%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)，驗(yàn)證了R.I.R.S.系統(tǒng)的可靠性。本研究中，復(fù)雜結(jié)石的清除率較低，這可能與復(fù)雜結(jié)石大部分選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療而導(dǎo)致患者數(shù)量較少有關(guān)。ROC曲線顯示，改良R.I.R.S評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于R.I.R.S評(píng)分系統(tǒng)及各項(xiàng)評(píng)分因素。這表明，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于R.I.R.S.評(píng)分及各評(píng)分因素。本研究認(rèn)為，評(píng)分較低結(jié)石、常規(guī)結(jié)石的患者建議行輸尿管軟鏡碎石，復(fù)雜結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或其他治療方式。改良R.I.R.S.評(píng)分存在一定局限：患者術(shù)前需要接受 CT 檢查，對(duì)孕婦等特殊類(lèi)人群不適用；腎集合系統(tǒng)解剖異常為影響結(jié)石清除率的因素，而該系統(tǒng)未納入腎集合系統(tǒng)解剖異常的患者；目前針對(duì)腎結(jié)石體積的測(cè)量不夠精確，只能粗略測(cè)量腎結(jié)石體積。

綜上所述，改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)與R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)均能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除情況，且改良R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力更為準(zhǔn)確。