林 艷，周 萍，李艷貞，李世亭

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)外科，上海 200092

貝爾面癱每年發(fā)病率約為0.03%，常因治療不及時(shí)或者方法不當(dāng)而延誤病情，多數(shù)患者的病程>6個(gè)月，經(jīng)多種方法治療仍未痊愈者可發(fā)展為面癱后遺癥，該后遺癥的發(fā)病率約為30%[1]。面癱后遺癥中，以面肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)最為常見[2-3]，表現(xiàn)為一部分面肌做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，其他部位的面肌同時(shí)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，其中以口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)最為常見，當(dāng)患者眨眼或閉眼時(shí)，其同側(cè)口角向外側(cè)方向出現(xiàn)不自主抽動(dòng)。嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)會直接導(dǎo)致嚴(yán)重的面部疼痛和面部緊張[4-6]。近年來，隨著面神經(jīng)顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)已成為治療貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)積極有效的方式。有研究表明，面神經(jīng)損傷程度、炎癥的嚴(yán)重程度等均可影響面癱的預(yù)后[7-9]。然而，目前關(guān)于影響面神經(jīng)松解術(shù)治療面癱后遺癥預(yù)后的因素少見報(bào)道。本研究旨在探討血清C反應(yīng)蛋白(C-reaction protei，CRP)聯(lián)合面神經(jīng)高頻超聲檢查對貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)手術(shù)療效的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6—12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院顱神經(jīng)疾病診治中心接受面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)治療的72例貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2010年版《神經(jīng)病學(xué)》面癱后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前Sunnybrook面神經(jīng)評定系統(tǒng)評分<30分[10-11]；年齡18～75歲；符合周圍性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，且面癱后遺癥為單側(cè)口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；手術(shù)方式為面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)；自愿參與本研究并簽署知情同意書，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性面癱，如外傷、感染、腫瘤等；合并糖尿病、心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神疾病；亨特綜合征；孕婦及哺乳期女性；文化程度小于小學(xué)。根據(jù)Sunnbrook面神經(jīng)評定系統(tǒng)評分[12-13]，將術(shù)后6個(gè)月Sunnybrook評分<30分者納入預(yù)后不良組(n=18)，將Sunnybrook評分≥30分者納入預(yù)后良好組(n=54)。預(yù)后不良組中，男性10例，女性8例；平均年齡(47.5±9.4)歲；患側(cè)左側(cè)8例，右側(cè)10例；平均病程(51.4±11.3)個(gè)月。預(yù)后良好組中，男性29例，女性25例；平均年齡(48.3±14.1)歲；患側(cè)左側(cè)26例，右側(cè)28例；平均病程(48.6±12.5)個(gè)月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 圍繞乳突尖于耳后至腮腺區(qū)沿頸部皮紋設(shè)計(jì)4～6 cm弧形切口。分離腮腺筋膜后部和胸鎖乳突肌前緣，于乳突的附著處斷離胸鎖乳突肌，磨除乳突尖，顯露莖乳孔區(qū)面神經(jīng)主干，對二腹肌后腹前緣上部的莖突隔膜作鈍性松解。顯微鏡高倍術(shù)野下，松解面神經(jīng)周圍的粘連組織，用神經(jīng)外膜刀逐層切開所顯露面神經(jīng)主干全程的膜性結(jié)構(gòu)(神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜)，用顯微剪刀將上述粘連組織與膜性結(jié)構(gòu)切除，顯露神經(jīng)內(nèi)膜覆蓋的軸突纖維。在神經(jīng)電生理監(jiān)測下，術(shù)中異常肌反應(yīng)電位消失時(shí)，手術(shù)終止。取人工鞘管包裹面神經(jīng)。所有患者均由同一主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.3 血清CRP檢測 入院后即刻用EDTA抗凝管采集2 ml肘靜脈血，離心機(jī)離心10 min(4℃，3 000 r/min)后取上層血清。所用標(biāo)本保存在-20℃冰箱待測。標(biāo)本采集全部完成后進(jìn)行CRP水平監(jiān)測以減少批間誤差和測量的誤差。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP值，試劑盒購自上海江萊生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 高頻超聲檢查 使用MHz線性陣列探頭超聲機(jī)進(jìn)行高頻超聲檢測(飛利浦iU22，9-12MHz)，患者完全仰臥，探頭末端對準(zhǔn)莖乳突孔，向外傾斜，進(jìn)行橫切、縱切多角度掃查，測量面神經(jīng)橫截面直徑、回聲特性、回聲清晰度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前血清CRP及高頻超聲指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者術(shù)前血清CRP為(11.45±1.21)mg/ml，明顯高于預(yù)后良好組的(3.14±1.02)mg/ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組患者面神經(jīng)直徑為(0.21±0.03)cm，明顯大于預(yù)后良好組的(0.15±0.04)cm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組患者面神經(jīng)高回聲反射比例及回聲清晰度為清晰比例分別為16.7%(3/18)、33.3%(6/18)，均明顯低于預(yù)后良好組的88.9%(48/54)、92.6%(50/54)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 血清CRP、面神經(jīng)直徑、回聲清晰度是影響貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析

2.3 血清CRP聯(lián)合面神經(jīng)超聲診斷ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CRP聯(lián)合面神經(jīng)超聲診斷曲線下面積為0.88，特異度為0.86、敏感度為0.91，提示分辨能力較好(圖1)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢測χ2=1.86，P=0.58>0.05，提示有較好的校準(zhǔn)能力(圖2)。

圖1 血清CRP聯(lián)合面神經(jīng)超聲診斷的ROC曲線

圖2 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

3 討論

口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)是面癱患者常見的后遺癥，主要表現(xiàn)為面部某肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)引起另一肌肉運(yùn)動(dòng)。Peitersen[14]研究報(bào)道，16%的面癱患者存在口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，多數(shù)患者在抬眉或者閉眼時(shí)會引起口角運(yùn)動(dòng)。目前，面部聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的機(jī)制尚不明確。有研究表明，面神經(jīng)損傷后的脫髓鞘導(dǎo)致神經(jīng)纖維間發(fā)生“短路”，神經(jīng)興奮可以直接傳至相鄰的神經(jīng)軸索上，導(dǎo)致聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)[15]。另有研究表明，在面神經(jīng)損傷后的修復(fù)過程中，神經(jīng)軸突進(jìn)入錯(cuò)誤的神經(jīng)鞘膜，最終支配錯(cuò)誤的肌肉，引起面部聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)[16]。面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)有多種治療方法，包括A型肉毒桿菌毒素注射、物理治療、手術(shù)治療等。本研究采用面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)，將雜亂的神經(jīng)纖維打斷，重建面神經(jīng)主干，最終解除神經(jīng)纖維之間異常的興奮傳導(dǎo)，從而解除口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。由病毒感染引起的炎癥變化可能造成面神經(jīng)水腫，水腫導(dǎo)致的壓迫和靜脈回流障礙進(jìn)一步導(dǎo)致面神經(jīng)缺血。因此，炎癥的嚴(yán)重程度與面癱患者預(yù)后不良有關(guān)[17-18]。CRP是一種炎癥急性期標(biāo)志物，用于診斷感染或炎癥患者，評估感染治療的療效。CRP主要由肝細(xì)胞在炎癥過程中合成，CRP水平通常取決于炎癥或感染的嚴(yán)重程度[19]。本研究中，預(yù)后良好組患者術(shù)前CRP水平明顯低于預(yù)后不良組，提示預(yù)后不良組患者面神經(jīng)炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示CRP可有效地預(yù)測面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)手術(shù)預(yù)后。高頻超聲作為一種非侵入性的檢查方式，可有效地觀察面癱患者面神經(jīng)。面癱后，神經(jīng)直徑可反映面神經(jīng)的水腫程度并預(yù)測預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者面神經(jīng)直徑明顯大于預(yù)后良好組，且預(yù)后不良組患者高回聲反射比例及回聲清晰比例明顯低于預(yù)后良好組，提示預(yù)后不良組患者面神經(jīng)水腫程度高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示血清CRP和面神經(jīng)超聲指標(biāo)均為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果提示，血清CRP聯(lián)合面神經(jīng)超聲指標(biāo)可有效地預(yù)測面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)手術(shù)的預(yù)后，且預(yù)測效果良好。

綜上所述，面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)后效果不良患者的術(shù)前面神經(jīng)水腫程度更嚴(yán)重，術(shù)前血清CRP聯(lián)合面神經(jīng)高頻超聲檢查可有效地預(yù)測貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者的手術(shù)療效。