曲廣枝，蔣 波，孫秀麗，于 建

缺血性腦卒中是指各種原因?qū)е履X局部血運(yùn)障礙，造成相關(guān)組織缺血、缺氧而出現(xiàn)的腦組織軟化、壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征[1]。急性缺血性腦卒中發(fā)生存在兩種情況，一方面是由于腦血管本身的粥樣硬化和血栓導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，引起的局灶性急性腦供血不足；另一方面是因?yàn)橐莆坏乃ㄗ友匮貉h(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，對(duì)供應(yīng)腦血液循環(huán)的動(dòng)靜脈造成阻斷或使血流量驟減[2]。本病嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙甚至死亡等多種不良預(yù)后，且兼具高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，已成為臨床第一大死因[3]。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，積極的內(nèi)科治療是疏通血管、阻止腦卒中進(jìn)一步發(fā)展及恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵[4-5]。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈滴注溶栓藥物的一種治療方法，可一定程度開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)血流灌注。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈溶栓在治療急性缺血性腦卒中中占有重要地位[6]。臨床常用的溶栓藥物包括尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑和重組組織型纖溶酶原激活劑及蛇毒抗栓劑等，但需結(jié)合療效、不良反應(yīng)、患者情況等綜合因素應(yīng)用[7]。目前國(guó)際上關(guān)于靜脈溶栓治療藥物、治療時(shí)間窗等均處于研究狀態(tài)，故本研究分析不同時(shí)間窗靜脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中患者臨床療效、血管再通和神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月—2019年3月本院收治的急性缺血性腦卒中患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；神經(jīng)缺損功能評(píng)分為4～24分；發(fā)病至治療時(shí)間不超過(guò)12 h；患者及家屬簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；有腫瘤病史者；有腦出血、動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈瘤病史者；合并重要器官功能不全者；孕婦或妊娠期婦女。120例按照靜脈溶栓時(shí)間窗分為A組和B組，每組60例。A組男32例，女28例；年齡28～78(54.31±7.26)歲；合并高血壓病26例，糖尿病10例；左側(cè)梗死32例，右側(cè)梗死28例。B組男31例，女29例；年齡29～79(54.45±7.31)歲；合并高血壓病28例，糖尿病8例；左側(cè)梗死34例，右側(cè)梗死26例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院后完善MRI等影像學(xué)檢查，靜脈溶栓治療藥物選用尿激酶。A組溶栓時(shí)間控制在4.5 h內(nèi)，B組溶栓時(shí)間控制在4.5～12.0 h。操作方法：將1000萬(wàn)U尿激酶溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完畢。靜脈滴注過(guò)程中若患者癥狀改善，肌力恢復(fù)2級(jí)或以上，則放緩靜脈滴注速度，以每30 min≤25萬(wàn)U為宜。半小時(shí)給予100萬(wàn)U尿激酶后觀察20 min，若未見(jiàn)癥狀改善而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者將尿激酶追加至25萬(wàn)～50萬(wàn)U，10～30 min靜脈滴注完畢。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[9]：治愈：治療后神經(jīng)功能恢復(fù)90%以上；顯效：治療后神經(jīng)功能恢復(fù)46%～90%；有效：治療后神經(jīng)功能恢復(fù)18%～45%；無(wú)效：治療后神經(jīng)功能未恢復(fù)或惡化；死亡：治療后患者死亡?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2神經(jīng)功能：治療前及治療1周、3個(gè)月后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)[10]評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能，評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3日常生活能力和生活質(zhì)量：治療前后以改良Rankin量表[11]評(píng)估2組日常生活能力，評(píng)分范圍0～5分，評(píng)分越高表示患者日常生活能力越差；治療前后以Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)量表[12]評(píng)估2組生活質(zhì)量，滿(mǎn)分100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越佳。

1.3.4溶栓情況及預(yù)后：比較2組治療后血管狹窄、血管再通及繼發(fā)出血情況。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較 治療后A組臨床總有效率顯著高于B組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 急性缺血性腦卒中2組臨床療效比較[例(%)]

2.22組治療前后神經(jīng)功能比較 2組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組NIHSS評(píng)分均得到改善，而治療1周后及治療3個(gè)月后A組NIHSS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦卒中2組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較分)

2.32組治療前后日常生活能力和生活質(zhì)量比較 治療前2組改良Rankin量表評(píng)分及BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組改良Rankin量表評(píng)分均降低，BI評(píng)分均升高，且A組Rankin量表評(píng)分降低及BI評(píng)分升高程度均大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 急性缺血性腦卒中2組治療前后改良Rankin量表評(píng)分及BI評(píng)分比較分)

2.42組溶栓情況及預(yù)后比較 2組血管狹窄、血管再通及繼發(fā)出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 急性缺血性腦卒中2組溶栓情況及預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，栗靜等[13]研究顯示，高齡、糖尿病和高收縮壓等是急性缺血性腦卒中頸動(dòng)脈易損斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而對(duì)于該癥患者的治療引起了廣泛的關(guān)注。研究顯示，由于腦組織崩解，部分患者缺血病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞在嚴(yán)重?fù)p傷的情況下可出現(xiàn)不可逆性代謝停止、結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失,使得其電生理改變[14]。然而短時(shí)間內(nèi)缺血病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞仍然存活并未被破壞，因此在疾病發(fā)作早期給予積極干預(yù)即可有效恢復(fù)缺血組織血運(yùn)及提高生物活性[15]。尿激酶是一種安全有效的溶栓制劑，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化可降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而發(fā)揮溶栓作用[16-17]。靜脈溶栓在急性缺血性腦卒中治療中應(yīng)用較頻繁，通過(guò)靜脈滴注尿激酶可快速恢復(fù)腦部血運(yùn)，挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織，促進(jìn)腦血管再通，降低殘疾和病死率[18]。

在缺血半暗帶區(qū)發(fā)生不可逆損傷前即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療時(shí)間窗，受到多種條件限制，目前國(guó)際認(rèn)可的靜脈溶栓時(shí)間窗在3 h內(nèi)，而在3 h內(nèi)有條件接受治療者較少[19]。羅小春等[20]研究顯示，發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療效果較顯著，因此本研究選擇以4.5 h和4.5～12.0 h為靜脈溶栓治療時(shí)間窗進(jìn)行療效對(duì)比。由于腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性極差，因而急性缺血性腦卒中發(fā)生后接受靜脈溶栓治療的時(shí)間越短患者預(yù)后越佳，而靜脈溶栓時(shí)間窗的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血、血管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)增加，造成諸多不良預(yù)后[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后A組臨床總有效率顯著高于B組；治療后2組NIHSS評(píng)分均得到改善，而治療1周后及治療3個(gè)月后A組NIHSS評(píng)分均低于B組；治療后2組改良Rankin量表評(píng)分均降低，BI評(píng)分均升高，且A組改良Rankin量表評(píng)分降低及BI評(píng)分升高程度均大于B組。表明將靜脈溶栓治療時(shí)間窗控制在4.5 h內(nèi)可有效促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高日常生活能力和生活質(zhì)量。同時(shí)2組血管狹窄、血管再通及繼發(fā)出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在B組中部分患者神經(jīng)功能經(jīng)靜脈溶栓治療得到改善，可能與溶栓時(shí)間窗和組織窗不匹配相關(guān)。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者需早期開(kāi)展靜脈溶栓治療，同時(shí)將時(shí)間窗控制在4.5 h內(nèi)可提高臨床療效、促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且預(yù)后佳，值得推廣應(yīng)用。