倪程程，劉 妍，陳園園，沈旭輝

外傷性顱腦損傷屬于神經(jīng)外科多發(fā)急癥，機(jī)械性外力(車禍、高處墜落、鈍器打擊)等作用于頭顱及其內(nèi)容物可導(dǎo)致短暫性或永久性的意識障礙?，F(xiàn)臨床對于重型顱腦損傷患者主要采用手術(shù)治療，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)在治療重型顱腦損傷患者上雖取得一定效果，但因無法充分顯露額部、顳極等部位，無法明確出血部位并徹底有效止血[1-2]。近年來，多位學(xué)者報道標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可克服常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的缺點(diǎn)，且療效更確切[3-4]。故本研究旨在探討常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者免疫功能、顱內(nèi)壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale， NIHSS)評分的影響，并觀察2種治療方法并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床治療重型顱腦損傷提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2020年1月本院收治的重型顱腦損傷90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料、影像資料無缺損；符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；治療依從性佳，可配合醫(yī)護(hù)人員完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神障礙、阿爾茲海默癥者；合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；伴凝血功能障礙、麻醉藥物過敏者；伴血液系統(tǒng)疾病者；合并顱內(nèi)占位性病變、癲癇等疾病及顱內(nèi)感染者。90例依據(jù)不同的手術(shù)方法均分為觀察組和對照組。觀察組45例中男24例，女21例；年齡36～75(50.16±3.22)歲；車禍傷27例，打擊傷12例，墜落傷6例；單側(cè)瞳孔散大33例，雙側(cè)瞳孔散大12例；硬腦膜下血腫17例，顱內(nèi)血腫14例，彌散性腦腫脹及腦干損傷各7例。對照組45例中男20例，女25例；年齡34～72(52.11±3.19)歲；車禍傷29例，打擊傷11例，墜落傷5例；單側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大15例；顱內(nèi)血腫及硬腦膜下血腫各15例，彌散性腦腫脹8例，腦干損傷7例。2組性別、年齡、損傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組接受常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，具體方法：患者全身麻醉，取平臥位，頭部偏向健側(cè)約45°，確認(rèn)病變位置后依據(jù)患者情況選取位置行馬蹄形骨瓣開顱，骨瓣大小6 cm×8 cm～8 cm×10 cm，徹底清除血腫及壞死腦組織，硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合。觀察組接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，具體方法：患者全身麻醉，取平臥位，頭部偏向健側(cè)約45°，選取顴弓上耳屏前約10 mm處做一切口，于耳后上方跨過頂結(jié)節(jié)向額部中線方向延伸至前額發(fā)際。額顳頂大骨瓣12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴充分暴露前、中顱窩，硬腦膜行放射狀剪開，徹底清除硬膜下及顱內(nèi)血腫，同時清除壞死腦組織，減張縫合硬腦膜，后放回并固定骨瓣，放置引流管。2組術(shù)后均行常規(guī)抗感染、腦組織保護(hù)、補(bǔ)液等治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1免疫功能指標(biāo)：2組均于手術(shù)前后清晨空腹抽取靜脈血5 ml，抗凝、離心處理后，分離血清，-80℃保存并送檢。采用FACS-ALOBUR型流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司生產(chǎn))檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.3.2相關(guān)因子：2組均于手術(shù)前后清晨空腹抽取靜脈血5 ml，抗凝、離心處理后，分離血清，-80℃保存并送檢。應(yīng)用FACS-ALOBUR型流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司生產(chǎn))采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前白蛋白(PA)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒均由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.3.3顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能受損程度：采用JYH_ICP-1A型顱內(nèi)壓無創(chuàng)綜合檢測分析儀(重慶中力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測定2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平。采用NIHSS量表[6]評價2組手術(shù)前后神經(jīng)功能，NIHSS評分最高42分，分值越高表示神經(jīng)功能受損程度越重。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括腦積水、急性腦膨出、再出血、遲發(fā)性血腫、切口疝。

1.3.5預(yù)后：術(shù)后隨訪6個月，門診復(fù)查采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)[7]評估2組預(yù)后狀態(tài)以了解手術(shù)效果。預(yù)后狀態(tài)包括：死亡，植物生存，重度殘疾(生活無法自理、需他人照顧)，中度殘疾(部分生活可自理)，恢復(fù)良好(可正常工作、生活及學(xué)習(xí))。

2 結(jié)果

2.12組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 術(shù)前，2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，2組CD4+、CD4+/CD8+較術(shù)前升高，CD8+較術(shù)前降低，且以觀察組CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 重型顱腦損傷2組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.22組手術(shù)前后PA、MBP、hs-CRP水平比較 術(shù)前，2組PA、MBP、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組PA水平顯著升高，MBP及hs-CRP水平明顯下降，且以觀察組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 重型顱腦損傷2組手術(shù)前后PA、MBP、hs-CRP水平比較

2.32組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及NIHSS評分比較 術(shù)前，2組顱內(nèi)壓及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組顱內(nèi)壓及NIHSS評分較術(shù)前降低，且以觀察組改善程度更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 重型顱腦損傷2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及NIHSS評分比較

2.42組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 重型顱腦損傷2組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.52組預(yù)后比較 2組病死率、重度殘疾率及中度殘疾率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組植物生存率低于對照組，恢復(fù)良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 重型顱腦損傷2組預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷為昏迷6 h以上，GCS評分≤8分或在傷后24 h內(nèi)再次出現(xiàn)意識障礙，進(jìn)入昏迷狀態(tài)6 h以上的顱腦損傷[8-9]。重型顱腦損傷患者以頭痛、惡心、失語、感覺神經(jīng)障礙等癥狀為主，因病情兇險，致殘率高，患者預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命健康[10]。為有效改善患者高顱壓，緩解腦水腫并有效清除顱內(nèi)血腫，臨床多對重型顱腦損傷患者行手術(shù)治療。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的血腫清除效果較佳，但由于該手術(shù)方法無法有效咬除蝶骨嵴中外側(cè)，使外側(cè)裂靜脈回流受限，腦血流灌注降低導(dǎo)致腦缺血缺氧，會進(jìn)一步加重腦組織腫脹，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[11]；加上術(shù)中減壓不充分，會出現(xiàn)腦組織術(shù)后膨出并嵌頓，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

促炎因子水平上調(diào)為發(fā)生顱內(nèi)水腫、提高顱內(nèi)壓、加速腦細(xì)胞損傷的主要原因，而患者免疫功能下降會提高炎性介質(zhì)水平，引發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者會引發(fā)器官衰竭，造成患者死亡[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后觀察組CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+下降較對照組更明顯；術(shù)后，2組PA水平顯著升高，MBP及hs-CRP水平明顯下降，且以觀察組改善更為明顯，這一研究結(jié)果與Yi等[12]報道結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示：術(shù)后2組顱內(nèi)壓及NIHSS評分均降低，且以觀察組降低程度更明顯，與Ali等[13]報道結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋簶?biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗大，可到達(dá)顳窩底部，內(nèi)減壓及外減壓充分；且術(shù)中暴露好，可充分顯露前中顱窩底部解剖結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)醫(yī)師處理出血灶并徹底清除失活、壞死的局部組織，有助于增加患者腦組織血流灌注量，使患者盡早蘇醒并恢復(fù)神經(jīng)功能[14-15]。

雖標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)中減壓充分，且減壓速度較快，但仍有引發(fā)腦出血、腦水腫等術(shù)后并發(fā)癥的可能[16]。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥包括繼發(fā)性癲癇、感染等，其與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差別[17]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道不一致，考慮與本研究樣本量過少有關(guān)。本研究還對2組進(jìn)行為期6個月的隨訪，以了解2組預(yù)后情況，結(jié)果顯示：觀察組恢復(fù)良好率明顯高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，可改善患者免疫功能及炎性狀態(tài)，對降低患者顱內(nèi)壓水平、改善預(yù)后有重要意義。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中需予脫水劑等降顱壓措施，同時由于本研究選取樣本量有限，研究結(jié)果難免存在一定偏倚，后續(xù)將延長研究年限，擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。