張 燕，朱紅江，郭凌云，楊彥林

靜脈血栓栓塞癥屬靜脈障礙性疾病，下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis， LEDVT)是其最常見(jiàn)類型，據(jù)調(diào)查L(zhǎng)EDVT年發(fā)病率為0.14%～0.16%[1]。近年，LEDVT發(fā)病率逐漸升高，病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致截肢、肺栓塞(pulmonary embolism， PE)甚至死亡。目前臨床診斷LEDVT的主要方法為數(shù)字減影血管造影、彩超和D-二聚體檢測(cè)，D-二聚體檢測(cè)特異度較低，假陽(yáng)性率較高，而數(shù)字減影血管造影診斷效果雖好，但創(chuàng)傷性較大[2]。據(jù)報(bào)道，彩超能動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)期血栓變化及治療后血管再通狀況，是目前診斷LEDVT最為理想的方法[3]。但超聲檢查易受操作者主觀因素的影響，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響，因此在實(shí)際檢查中應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以提高診斷準(zhǔn)確性。此外，部分患者表現(xiàn)并不明顯，故早期診斷存在一定困難，如未能及時(shí)診斷，易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)而加重病情。故本研究旨在分析我院經(jīng)彩超確診的LEDVT患者的超聲特征并分析其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月我院收治的經(jīng)彩超確診的156例LEDVT患者作為觀察組，其中男90例，女66例；年齡22～75(41.42±6.18)歲；病程4 d～4年(3.21±1.02)年；累及部位：左下肢80例，右下肢51例，雙下肢25例；臨床表現(xiàn)：下肢疼痛86例，患肢腫脹69例，色素沉著52例，活動(dòng)受限37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～75歲，性別不限；符合LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患慢性或復(fù)發(fā)性LEDVT者；有腔靜脈濾器植入史者；肝腎嚴(yán)重?fù)p傷者；臨床資料欠缺者。另選取同期來(lái)我院體檢中心行健康體檢的身體健康者94例作為對(duì)照組，其中男59例，女35例；年齡24～70(40.78±5.93)歲。

1.2檢查方法 選用aloka 7彩超診斷儀，探頭頻率4～12 MHz。患者取仰臥位，下肢外展，從近到遠(yuǎn)依次檢查股靜脈-腘靜脈-脛靜脈-大隱靜脈-小隱靜脈，采用二維灰階超聲檢查，觀察管壁、管腔結(jié)構(gòu)，血栓的大小、位置、范圍及回聲強(qiáng)度，探頭加壓觀察血管腔可壓縮性。采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查血管腔內(nèi)血流方向及血流性質(zhì)，血流信號(hào)是否出現(xiàn)缺損，血栓中部及周?chē)吘壥欠翊嬖谛盘?hào)，血栓近遠(yuǎn)端及周?chē)鷤?cè)支血流信號(hào)情況。采用脈沖多普勒(PW)檢查血流形態(tài)及是否存在相性變化，觀察血管側(cè)支多普勒頻譜，通過(guò)擠壓肢體觀察血流是否暢通，記錄血流最大速度(Vmax)、縱切面大隱靜脈匯入處股總靜脈內(nèi)徑(D)，參照文獻(xiàn)[5]計(jì)算靜脈淤滯指數(shù)(SI)，SI=D2/Vmax。

1.3研究方法 分析LEDVT患者超聲特征；分析2組一般資料，采用多因素Logistic回歸分析尋找LEDVT的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1LEDVT患者超聲影像特征 觀察組二維灰階超聲示：靜脈管徑變大、張力增強(qiáng)，管腔出現(xiàn)不同程度阻塞，血栓處管腔擴(kuò)張呈低回聲信號(hào)；CDFI示血栓處管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或信號(hào)微弱；PW示靜脈無(wú)相性變化或相性減弱。中央型74例(47.44%)，周?chē)?4例(28.21%)，混合型38例(24.36%)。

2.2LEDVT危險(xiǎn)因素分析

2.2.1單因素分析：2組在年齡、手術(shù)/外傷史、糖尿病史、腫瘤史、3年以上肢體活動(dòng)受限史、SI、Vmax、D方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；而在性別、吸煙史、飲酒史、軟組織損傷史、冠心病史、下肢靜脈曲張史及長(zhǎng)期乘坐飛機(jī)史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 下肢深靜脈血栓形成單因素分析

2.2.2多因素Logistic回歸分析：對(duì)“2.2.1”項(xiàng)下有意義的因素行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果示：年齡>40歲、手術(shù)/外傷史、腫瘤史、3年以上肢體活動(dòng)受限史、SI升高、Vmax降低及D增加是LEDVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2、3。

表2 下肢深靜脈血栓形成多因素Logistic回歸分析賦值表

3 討論

LEDVT是急性血管腔非化膿性炎癥伴血栓形成的一類疾病，發(fā)病及進(jìn)展較迅速，10%患者后期可發(fā)展為PE，主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、色素沉著、淺靜脈曲張等[6]。通過(guò)二維灰階超聲聯(lián)合CDFI及PW可直觀、實(shí)時(shí)地對(duì)下肢靜脈血管狀況、是否存在血栓及血栓大小、位置、性質(zhì)進(jìn)行判定，還能顯現(xiàn)靜脈血流動(dòng)力學(xué)特征，有助于臨床診斷[7-8]。相關(guān)研究表明，CDFI診斷LEDVT的敏感度及準(zhǔn)確度均超過(guò)90%[9]，故本文入選患者均已經(jīng)超聲確診；且觀察組超聲示：靜脈管徑變大、張力增強(qiáng)，管腔出現(xiàn)阻塞且未完全壓癟，血栓處管腔擴(kuò)張呈低回聲信號(hào)；CDFI示血栓處管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或信號(hào)微弱；PW示靜脈無(wú)相性變化或相性減弱。但超聲檢查易受操作者主觀因素影響，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，故在實(shí)際檢查中應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以提高診斷準(zhǔn)確性[10]。此外，部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯，所以早期診斷存在一定困難，如未能及時(shí)診斷易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)而加重病情[11]。故本研究分析我院經(jīng)彩超確診的LEDVT患者資料,分析其危險(xiǎn)因素以期早期發(fā)現(xiàn)高危患者并及早建議行彩超檢查，有利于早期診斷、改善預(yù)后。

國(guó)內(nèi)外研究表明，LEDVT是多種因素共同作用的結(jié)果，主要危險(xiǎn)因素包括獲得性和遺傳性因素，高齡、妊娠、心血管疾病、自身免疫性疾病等屬獲得性危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡>40歲、手術(shù)/外傷史、腫瘤史、3年以上肢體活動(dòng)受限史、SI升高、Vmax降低及D增加是LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，年齡是LEDVT高發(fā)的重要因素，并認(rèn)為其發(fā)病率伴隨年齡的增長(zhǎng)而逐步升高，分析原因主要為患者年齡越大，其基礎(chǔ)疾病發(fā)生率越高，靜脈流速降低，凝血功能減弱[14]。手術(shù)患者靜脈內(nèi)膜易受損，使血液黏滯度增加，加之部分患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，使下肢靜脈血液回流變慢易造成淤滯，這些均能相互作用引發(fā)LEDVT[15-16]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者LEDVT發(fā)生率是非腫瘤患者的6倍，患者經(jīng)放化療后腫瘤裂解產(chǎn)物及相關(guān)因子能刺激凝血系統(tǒng)形成血栓[17]；此外，大型腫瘤能壓迫靜脈使血液回流受限，血栓發(fā)生率也會(huì)升高[18]。相關(guān)研究顯示，肢體活動(dòng)長(zhǎng)期受限患者易導(dǎo)致靜脈血栓形成[19]，本研究3年以上肢體活動(dòng)受限者下肢深靜脈血栓形成概率較高，分析其原因可能為下肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，血流速度較慢，容易發(fā)生積血、血液淤滯，進(jìn)而發(fā)展為靜脈血栓[20-22]。股總靜脈Vmax、D和SI是超聲檢測(cè)下肢血栓形成的常用指標(biāo)，SI可用來(lái)評(píng)估血栓程度，LEDVT患者Vmax明顯降低，D明顯增寬，SI明顯高于正常者，因此通過(guò)超聲測(cè)定股總靜脈Vmax、D及SI可評(píng)價(jià)患者下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，也可認(rèn)為是LEDVT的危險(xiǎn)因素[23]。

表3 下肢深靜脈血栓形成多因素Logistic回歸分析

綜上，LEDVT超聲特征性征象為靜脈管徑變大、張力增強(qiáng)，管腔不同程度阻塞，血栓處管腔擴(kuò)張呈低回聲信號(hào)，CDFI示血栓處管腔無(wú)血流信號(hào)或信號(hào)微弱，PW示靜脈無(wú)相性變化或相性減弱。年齡>40歲、手術(shù)/外傷史、腫瘤史、3年以上肢體活動(dòng)受限史、SI升高、Vmax降低及D增加是LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)具有以上危險(xiǎn)因素者應(yīng)提前干預(yù)，以改善預(yù)后。