秦書敏 張海燕 吳皓萌 鄭歡 占凱 黃馬養(yǎng) 楊元明 黃紹剛

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種主要累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥。以水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物治療面臨著不良反應較多、總體臨床療效不滿意、治療后易復發(fā)等諸多問題[1]。中醫(yī)治療本病具有悠久的歷史，常將其歸于“痢疾”“腸癖”及“大瘕泄”等范疇。然而，由于對病因及病機認識的不同，當前對UC證候的認識和歸納仍不甚統(tǒng)一，不利于臨床經(jīng)驗的總結、傳承以及推廣。本文對UC相關文獻進行研究，采集辨證信息，梳理和總結其證候及證素的分布規(guī)律，分析其在不同疾病分期中的證候表現(xiàn)規(guī)律和病機特點，以期能為UC證候的標準化及臨床經(jīng)驗的總結和傳承提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

文獻來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)及中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)四大數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索方法

通過在線數(shù)據(jù)庫以“潰瘍性結腸炎”or“痢疾”or“腸癖”or“大瘕泄”or“休息痢”or“久痢”和“證候”or“證型”or“辨證”為主題詞或關鍵詞進行檢索，檢索時間從建庫開始至2020年4月1日。

1.3 納入標準

(1)文獻明確描述了潰瘍性結腸炎的診斷標準；(2)文獻類型為臨床研究，且具有完整的證候信息和數(shù)據(jù)；(3)如果納入的是炎癥性腸病患者，潰瘍性結腸炎和克羅恩病分開分析且數(shù)據(jù)完整，該文獻也納入分析。

1.4 排除標準

(1)針對特定證候進行干預；(2)作者及臨床資料來源相同的文獻取其中一篇；(3)合并有其他疾??；(4)病例數(shù)不足30例；(5)數(shù)據(jù)前后不一致；(6)無法獲取全文。

1.5 文獻管理和數(shù)據(jù)采集

共檢索到文獻5742篇，運用Note Express軟件進行管理，根據(jù)標題和作者去重后獲得3086篇，閱讀摘要后，下載全文閱讀文獻303篇，精讀后納入可提取數(shù)據(jù)的文獻104篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

運用Excel軟件建立潰瘍性結腸炎證候及證素信息數(shù)據(jù)庫，收集納入文獻的標題、來源、類型、發(fā)表日期、納入病例數(shù)、性別、疾病分期及證候和證素信息，其中納入病例數(shù)以進行中醫(yī)證候統(tǒng)計的病例數(shù)為準。

1.6 證型規(guī)范與統(tǒng)一

參考《中醫(yī)診斷學》[2]及《中華人民共和國國家標準——中醫(yī)病證分類與代碼》將表現(xiàn)及描述相近的證候進行統(tǒng)一描述，如將脾虛濕阻證、脾虛濕蘊證、脾虛濕盛證、脾虛濕困證、脾虛濕重證及脾虛夾濕證統(tǒng)一規(guī)范為脾虛濕阻證；將脾胃氣虛證、脾胃兩虛證、脾胃虛寒證、脾胃虛弱證及脾氣虛弱證統(tǒng)一規(guī)范為脾胃虛弱證；將大腸濕熱證與胃腸濕熱證、濕熱阻腸證、腸間濕熱證、濕熱蘊腸證及腸道熱結證統(tǒng)一規(guī)范為大腸濕熱證；將肝郁脾虛證、肝木侮土證、肝瘀脾虛證、肝脾不和證、肝郁氣滯證、肝脾不調(diào)證及肝氣乘脾證統(tǒng)一規(guī)范為肝郁脾虛證；將氣血虧虛證、陰血虧虛證及陰虛腸燥證統(tǒng)一規(guī)范為陰血虧虛證；將血瘀腸絡證、氣滯血瘀證、瘀血阻滯證、脾虛氣滯血瘀證、痰瘀內(nèi)阻證及陰虧血瘀證統(tǒng)一規(guī)范為血瘀腸絡證；將寒濕凝滯證與寒濕阻遏證統(tǒng)一規(guī)范為寒濕阻滯證；具有兼夾證型的證候以主要證型進行統(tǒng)計。此外，依據(jù)原始證候表現(xiàn)提取證素信息，并按照《證素辨證學》[3]歸納的20項病位證素與33項病性證素對潰瘍性結腸炎相關的證素進行分類和歸納。

1.7 數(shù)據(jù)分析方法

使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)的整理和分析。描述潰瘍性結腸炎常見證候及證素的的分布情況，并統(tǒng)計各類證候及證素的頻數(shù)和構成比；比較及分析潰瘍性結腸炎不同病情分期下中醫(yī)證候及證素分布的情況。

2 結果

2.1 納入文獻分析

所有納入文獻來源于全國26個省及直轄市，其中來源于北京市的文獻最多，為14篇，貢獻在5篇以上的地區(qū)分別為江蘇13篇，新疆9篇，遼寧8篇，廣東和山東各7篇，四川和陜西各6篇，河北5篇；文獻類型為期刊文獻59篇，學位論文45篇。單篇文獻提取病例最多為475例，最少為35例；104篇文獻共提取病例數(shù)12792例，其中11137例報告了性別特征，男性6001例，女性5136例，男女性別比約為1.17∶1。36篇文獻報告了活動期UC的證候分布情況，26篇文獻報告了緩解期UC的證候分布情況，分別有病例4090例和1196例。

2.2 疾病整體證候分布情況

12792個病例中共提取57個證型，經(jīng)統(tǒng)一合并后，規(guī)范為17個證候類型，按所占比重的大小依次為：大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、濕熱內(nèi)蘊證、脾虛濕阻證、瘀阻腸絡證、陰血虧虛證、寒熱錯雜證、脾虛濕熱證、虛實夾雜證、寒濕阻滯證、熱毒熾盛證、中氣下陷證、脾不統(tǒng)血證、心脾兩虛證、氣滯濕阻證。詳見表1。

表1 潰瘍性結腸炎證候分布情況

2.3 不同疾病分期下的證候分布情況

104篇文獻中有36篇文獻報告了活動期UC證候數(shù)據(jù)，共4090例病例，從中提取證型27個，統(tǒng)一合并后，規(guī)范為13個證候類型，按構成比大小排列依次為：大腸濕熱證、肝郁脾虛證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證、脾虛濕熱證、瘀阻腸絡證、脾虛濕阻證、濕熱內(nèi)蘊證、寒熱錯雜證、陰血虧虛證、寒濕阻滯證、虛實夾雜證、熱毒熾盛證。另外，26篇文獻報告了緩解期UC的證候數(shù)據(jù)，從1196病例中共提取緩解期相關證型22個，統(tǒng)一合并后，規(guī)范為13個證候類型，按構成比排列依次為：脾胃虛弱證、脾虛濕熱證、脾腎陽虛證、脾虛濕阻證、大腸濕熱證、肝郁脾虛證、寒熱錯雜證、陰血虧虛證、虛實夾雜證、瘀阻腸絡證、濕熱內(nèi)蘊證、寒濕阻滯證、熱毒熾盛證，詳見表2。

表2 潰瘍性結腸炎不同疾病分期證候分布情況

2.4 證素分布情況

共提取單一證素19個，其中病性證素13個，按頻數(shù)分布從高到低依次為：濕>火(熱)>氣虛>氣滯>陽虛>血瘀>寒>陰虛>血虛>津虧>毒>氣陷>氣不固>痰；病位證素6個，按頻數(shù)分布從高到低依次為：脾>大腸>肝>腎>胃>心，詳見表3。從4090個病例中共提取活動期UC證素16個，其中病位證素5個，按頻數(shù)分布從高到低依次為：脾>大腸>肝>腎>胃；病性證素11個，按頻數(shù)分布從高到低依次為：濕>火(熱)>氣虛>氣滯>陽虛>血瘀>寒>陰虛>血虛>津虧>毒，詳見表4。從1196個病例中共提取緩解期UC證素15個，其中病位證素5個，按頻數(shù)分布高低順序依次為：脾>腎>大腸>肝>胃；病性證素10個，按頻數(shù)分布高低順序依次為：氣虛>濕>火(熱)>陽虛>氣滯>寒>血虛>陰虛>血瘀>毒，詳見表5。

表3 潰瘍性結腸炎證素整體分布情況

表4 潰瘍性結腸炎活動期證素分布情況

表5 潰瘍性結腸炎緩解期證素分布情況

3 討論

本研究納入的104篇文獻發(fā)表時間從1992年至2019年跨度27年，來源于全國26個省及直轄市，能較全面的反應當前中國UC患者整體的中醫(yī)證候分布情況。研究結果表明，UC疾病以大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾虛濕阻證、濕熱內(nèi)蘊證、瘀阻腸絡證、陰血虧虛證、寒熱錯雜證、脾虛濕熱證這10個證型為主，占比達98.5%，其中大腸濕熱證是UC最常見的證型，占比為23.32%，且其在活動期UC中的占比優(yōu)勢更為明顯，高達36%。緩解期UC占比在前六的證候頻率均在10%～15%之間，分別為脾胃虛弱證、脾虛濕熱證、脾腎陽虛證、脾虛濕阻證、大腸濕熱證和肝郁脾虛證。從證候分布情況可見UC在活動期和緩解期均呈現(xiàn)出虛實夾雜、本虛標實的特征，實證以濕阻、濕熱、瘀血及肝郁為主，虛證以脾胃虛弱為主。但活動期與緩解期證候側(cè)重各有不同，活動期實證證候占比明顯高于緩解期，且以大腸濕熱證為主；緩解期虛證證候占比明顯高于活動期，以脾胃虛弱及脾腎陽虛為主；同時，虛實夾雜證候，如脾虛濕阻證、脾虛濕熱證、肝郁脾虛證等在疾病的全程中均占比明顯，體現(xiàn)了UC本虛標實的病理特點[4]。

本文依據(jù)證素辨證的基本原理，從原始證候表現(xiàn)中提取證素信息，并通過病性和病位兩個維度對UC及其不同疾病分期下的證素表現(xiàn)進行分析。結果表明，UC疾病總體的病位證素有脾、大腸、肝、腎、胃和心，病性證素則以濕、火(熱)、氣虛、氣滯、陽虛、血瘀、寒、陰虛、血虛為主，可見UC的病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、心密切相關，其病理因素包含濕、熱、氣、血、陰、陽等?！吨T病源候論》曰“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，虛則泄，故為痢也”，提出本病的病位乃下焦腸腑；《圣濟總錄》提出“傷寒下痢，其種固多端，然皆由表實里虛，寒熱濕氣，乘虛客搏于腸胃之間”，則認為本病的發(fā)生乃因體虛，寒、熱、濕邪等乘虛侵犯腸胃所致；隨著理論的發(fā)展和實踐的積累，現(xiàn)代醫(yī)家對UC的病因病機形成了較為系統(tǒng)的認識，劉士昌教授分析UC主癥是腸鳴泄瀉，胃腸癥狀突出，總結其根本乃是脾虛，其病位在大腸，病根在脾胃[5]；國醫(yī)大師楊春波教授則通過古籍文獻回顧和臨床癥候觀察提出本病病位中心在脾胃與大腸，可涉及肝、肺、腎、心，病變呈虛實兩端，表現(xiàn)在濕、熱、氣、血、陰、陽[6]，這些觀點與本研究所揭示的UC疾病整體證素分布規(guī)律均基本一致。此外，本研究進一步分析了UC不同疾病分期下的證素分布特點，結果提示UC不同分期患者證素分布具有較大差異，活動期患者病位證素主要以脾、大腸和肝為主，少數(shù)患者病位證素涉及腎、胃；病性證素中以濕、火(熱)、氣虛、氣滯為主，陽虛、氣滯、血瘀、寒、陰虛等出現(xiàn)的比例較低，反映了UC活動期以濕、熱、氣滯等實證為主的病機特點。而緩解期患者的病位證素分布由高到低依次為脾、腎、大腸、肝和胃，其中腎的比例較活動期明顯增加，病性證素分布由高到低依次為氣虛、濕、火(熱)、陽虛、氣滯、寒、血虛、陰虛等，其中氣虛與陽虛的占比明顯升高，提示UC緩解期多表現(xiàn)為虛實夾雜，且以虛證為主的病機特點，這與其證候分布特點相一致。

病位證素和病性證素的有機組合是中醫(yī)證型的主要構成因素，兩者的組合充分涵蓋了臨床主要證候類型，是中醫(yī)辨證思維的重要體現(xiàn)。從中醫(yī)學理論出發(fā)，結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，則可明確UC的病位在大腸，與脾的關系最為密切，活動期以濕、熱證素最為顯著，緩解期則以氣虛、濕、陽虛證素更為突出?？梢姟皾瘛必灤┝薝C疾病發(fā)生發(fā)展的始終，是最重要的病理因素，既可作為誘發(fā)疾病的外邪，也是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，影響氣血運行而促進疾病進一步發(fā)展；活動期以濕熱標實為主，緩解期則虛實夾雜，脾虛濕阻多見[7-9]。因此提示，在UC的臨床診療過程中當以祛濕為要，在此基礎上根據(jù)疾病分期及病機特點兼顧清熱、健脾、活血等治療。本研究通過大樣本的UC患者證候?qū)W資料統(tǒng)計分析中醫(yī)證候及證素學分布規(guī)律，較為全面客觀的反映了潰瘍性結腸炎的證候分布類型以及不同階段證候要素類型的分布特征。