王澤易，普快榮，陳鵬，馬鋼，趙楠

平滑肌肉瘤是一種來源于中胚層組織的罕見惡性腫瘤，早期通常無明顯癥狀，晚期癥狀主要取決于腫瘤的發(fā)生部位及體積。原發(fā)性顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤可侵及顱骨內(nèi)外，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，甚為罕見。治療方式一般根據(jù)患者年齡、腫瘤所在位置、病理特點(diǎn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況決定，包括外科手術(shù)切除、放療、化療及生物治療，外科手術(shù)是其目前最主要的處理方式。本文報(bào)道1例我院收治的原發(fā)性顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并再次手術(shù)的患者，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析其相關(guān)臨床特點(diǎn)及診治措施。

1 臨床資料

1.1 第1次入院 患者，37歲，已婚男性，因“發(fā)現(xiàn)左額頂部皮下腫物1個(gè)月”于2015年5月10日入院?；颊咧髟V1個(gè)月內(nèi)皮下腫物逐漸增大。查體：左額頂皮下包塊約4 cm×5 cm，質(zhì)地柔韌，觸之無壓痛，邊界清楚，無紅腫，無皮膚破潰，無明顯活動(dòng)感，高于正常皮緣0.7 cm，未聞及包塊內(nèi)血管雜音。CT提示：左側(cè)額部局部顱骨呈蟲蝕狀改變，顱骨內(nèi)外側(cè)見梭形等低密度影，部分腦組織輕度受壓內(nèi)移，其內(nèi)密度欠均勻，CT值約為38 HU，邊緣不均勻強(qiáng)化。MRI提示：左側(cè)額頂骨見一梭形等T1長T2信號(hào)影，大小約2.2 cm×3.5 cm×4.0 cm，以顱骨為中心生長，相應(yīng)顱骨吸收變薄，其內(nèi)見骨質(zhì)破壞影，呈不均勻低信號(hào)，增強(qiáng)后該位置異常不均勻強(qiáng)化，延遲掃描呈明顯強(qiáng)化，相鄰腦實(shí)質(zhì)稍受壓內(nèi)移(圖1)。

手術(shù)過程：術(shù)中見左額部腫物呈魚肉狀，質(zhì)韌，與頭皮無明顯粘連，行術(shù)中冰凍病理檢查，完全暴露顱骨外腫瘤后，顱骨鉆孔，沿腫瘤咬開顱骨，環(huán)形剪開硬腦膜，腫瘤與大腦無粘連，全切腫瘤(圖2)；術(shù)中冰凍病理檢查提示惡性腫瘤后，繼續(xù)擴(kuò)大范圍，切除周邊組織約2 cm，切除正常顱骨及硬腦膜約8 cm×8 cm范圍，行一期人工硬腦膜及鈦網(wǎng)修補(bǔ)。

圖2 第1次手術(shù)切除的平滑肌肉瘤組織(2a)、受累腦膜面(2b)及顱骨內(nèi)面(2c)

病理診斷：平滑肌肉瘤；腫瘤內(nèi)可見梭形、類圓形等不規(guī)則排列細(xì)胞，細(xì)胞核異常增大，核深染且顯著異型，可見少許空泡狀細(xì)胞，胞漿豐富嗜酸性，可見核分裂，彌漫呈片狀，部分間質(zhì)黏液樣變性；浸銀染色(+)，B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(+)，F(xiàn)LI-1(+)，F(xiàn)N(+)，CD68(散在+)，CD163(散在+)，Ki-67(約30%+)；標(biāo)本邊緣為正常組織(圖3)。

術(shù)后隨診：術(shù)后9 d出院，因切除徹底且該腫瘤對(duì)放化療不敏感，未行放化療。常規(guī)復(fù)診2年3個(gè)月，至2017年8月未見復(fù)發(fā)，期間行PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后2年4個(gè)月，于左側(cè)額顳頂部出現(xiàn)皮下包塊，考慮為平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)。

1a：術(shù)前CT見局部顱骨呈蟲蝕狀改變，顱骨外側(cè)見梭形等低密度影，其內(nèi)密度不均；1b：術(shù)前MRI(T1WI)信號(hào)不均勻密度影；1c：術(shù)前MRI(T2WI)為等高信號(hào)；1d：術(shù)前MRI增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化；1e：術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT顯示腫瘤完全切除圖1 患者第1次術(shù)前CT、MRI平掃、增強(qiáng)及術(shù)后CT表現(xiàn)

3a：SMA(+)；3b：Ki-67(+)圖3 第1次術(shù)后鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形不規(guī)則排列，細(xì)胞核增大，部分細(xì)胞空泡狀(免疫組化染色 ×400)

1.2 第2次入院 患者因“發(fā)現(xiàn)左額顳頂部包塊20 d”于2017年9月27日再次入院，查體：左側(cè)額顳頂部可見原手術(shù)瘢痕，左側(cè)顳頂部可觸及直徑約3 cm皮下腫物，質(zhì)地柔韌，觸之無壓痛，邊界清楚，無紅腫及皮膚破潰，無明顯活動(dòng)感，高于正常皮緣0.5 cm，未聞及包塊內(nèi)血管雜音。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約3 cm。CT提示：左側(cè)額顳頂部骨質(zhì)缺如，左側(cè)頂部可見寬基底段低密度影，邊界明顯，大小約3.2 cm×1.3 cm，CT值約39 HU。MRI提示：左側(cè)額頂部包塊及額骨術(shù)后改變，左側(cè)頂骨內(nèi)板見一不規(guī)則異常病灶，呈等T1稍長T2信號(hào)，約3.5 cm×1.6 cm×3.5 cm大小，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，占位征明顯(圖4)。

手術(shù)過程：術(shù)中見左側(cè)額頂部三維鈦網(wǎng)上約3 cm×4 cm腫物附著，與周圍組織沒有分界，予分塊切除，取下鈦網(wǎng)后見左顳頂部占位，直徑4 cm，外觀呈魚肉狀，分界清楚，切除該部位人工硬腦膜、腫瘤組織及受累顱骨，見腫瘤起源于頂部腦膜，向頂部擴(kuò)大切除3 cm顱骨、硬腦膜、骨膜及皮下組織；向額顳部距腫瘤4 cm切除增生組織、人工硬腦膜、腦組織及顱骨，切除腫瘤所在部位皮瓣2 cm×5 cm；行一期人工硬腦膜及鈦網(wǎng)修補(bǔ)。

病理診斷：平滑肌肉瘤(WHO Ⅲ級(jí))；腫瘤內(nèi)見梭形、類圓形等不規(guī)則排列細(xì)胞，核深染且巨大，顯著異型，伴少許空泡狀細(xì)胞，核分裂象明顯，片狀彌漫分布，部分間質(zhì)黏液樣變性(圖5)；浸銀染色(+)，SMA(+)；周邊組織未見腫瘤。頸部淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)活檢未見腫瘤細(xì)胞。

圖5 第2次術(shù)后鏡下見腫瘤細(xì)胞核深染，顯著異型，明顯核分裂象(HE，×400)

4a：術(shù)前CT寬基底段低密度影，邊界清楚；4b：術(shù)前MRI(T1WI)軟組織呈較低密度影；4c：術(shù)前MRI(T2WI)為等高信號(hào)；4d：術(shù)前MRI增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化；4e：術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT顯示腫瘤完全切除圖4 患者第2次術(shù)前CT、MRI平掃、增強(qiáng)及術(shù)后CT表現(xiàn)

術(shù)后隨診：術(shù)后10 d出院，考慮平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)移，術(shù)前術(shù)后均未行放化療。出院后定期復(fù)查，截至2020年6月1日，已復(fù)診2年8月余，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，繼續(xù)隨訪中。

2 討論

平滑肌肉瘤是一種發(fā)生于中胚層組織的罕見惡性腫瘤，好發(fā)部位有子宮、胃腸道及腹膜后，頭頸部平滑肌肉瘤占總體平滑肌肉瘤的1%～4%[1-2]。原發(fā)性顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤甚為罕見，多來源于腦膜間質(zhì)，而與腦膜上皮細(xì)胞無關(guān)[3]。該腫瘤可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異，通常見于免疫功能低下的個(gè)體[4]，尤其是攜帶EB病毒的人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽性患者[5]。顱內(nèi)肉瘤多見于幕上，極少在小腦或脊髓，癥狀和體征因腫瘤位置不同而存在差異。顱外平滑肌肉瘤多以皮下包塊就診，顱內(nèi)平滑肌肉瘤常見的癥狀為頭痛、嘔吐、繼發(fā)癲癇等。本例以皮下包塊就診，未出現(xiàn)相關(guān)顱內(nèi)癥狀。

目前臨床上多依據(jù)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和病理免疫組化結(jié)果進(jìn)行診斷。CT下表現(xiàn)多為中等大小軟組織腫塊影，邊界清楚，小部分可見浸潤生長，邊界模糊；MRI下表現(xiàn)一般欠均勻信號(hào)，部分伴有囊變、壞死，增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化[6]。本例肉瘤部分與正常腦組織分界清楚，邊緣僅有輕度水腫，其內(nèi)信號(hào)不均勻，MRI增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化區(qū)。病理學(xué)檢查：顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤與其他位置軟組織平滑肌肉瘤一樣，多以不規(guī)則梭形細(xì)胞束狀排列為主，鏡下部分可見血管外周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，顯著異型，細(xì)胞核細(xì)長多變，顏色深染，核分裂象易見，胞質(zhì)嗜酸或淡染，空泡狀常見。免疫組化多以SMA、鈣結(jié)合蛋白、波形蛋白呈彌漫強(qiáng)陽性，Ki-67約30%陽性[7]。

原發(fā)性顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤需要與相關(guān)的顱內(nèi)外病變，如良性腦膜瘤、顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤、骨嗜酸性肉芽腫、顱骨骨肉瘤、膠質(zhì)肉瘤及纖維肉瘤等相鑒別[8-14]。

目前，平滑肌肉瘤的治療仍以手術(shù)切除為主，切除肉眼可見的腫瘤，盡量保證切緣的術(shù)中病理組織學(xué)陰性，并再擴(kuò)大切除大于2 cm的正常組織。晚期腫瘤惡性程度較高，無疾病生存期短，多在6～24個(gè)月[15]，且手術(shù)很難做到完全切除，故可于術(shù)前或術(shù)后輔以放療[16]。研究表明貝伐珠單抗可以治療某些軟組織肉瘤且有效[17]，但對(duì)于原發(fā)性顱內(nèi)外溝通平滑肌肉瘤還缺少臨床數(shù)據(jù)支持。本例患者有骨質(zhì)破壞，首次行擴(kuò)大切除術(shù)后效果理想，復(fù)發(fā)后行2次手術(shù)再次擴(kuò)大病灶切除范圍3～4 cm，隨訪至2020年6月1日未見復(fù)發(fā)，自首次術(shù)后已生存5年，可見外科手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤仍是該腫瘤的主要治療方式。目前對(duì)其手術(shù)切除的范圍暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議術(shù)中快速病理組織學(xué)檢查顯示切緣陰性仍需繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍2 cm以上。