陸峰，王剛，周井榮，張強，邱磊，楊修偉，苗永昌

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是本世紀重要的外科學革命及進展，由Kehlet等[1]于20世紀90年代首次提出，目前在結(jié)直腸手術中應用最為成功[2]。ERAS通過有循證醫(yī)學證據(jù)的多模式策略，以減輕圍手術期患者的心理和生理應激，達到加速康復的目的[3]，其鼓勵采用微創(chuàng)的手術方式進行治療[4]。傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術憑借創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被臨床廣泛應用，但其顯示的二維圖像缺乏三維立體的解剖結(jié)構(gòu)，術者只能憑借臨床經(jīng)驗來判斷縱深感和解剖結(jié)構(gòu)。3D腹腔鏡能夠還原真實的三維立體解剖結(jié)構(gòu)，克服上述缺點。我科采用3D腹腔鏡聯(lián)合ERAS治療右半結(jié)腸癌患者，并比較其與2D腹腔鏡聯(lián)合ERAS治療效果的差異，以探討3D腹腔鏡聯(lián)合ERAS在右半結(jié)腸癌手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月在連云港市第二人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術的右半結(jié)腸癌患者68例。按治療方式不同分為3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組36例，其中男24例，女12例，中位年齡61(51～80)歲；2D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組32例，其中男21例，女11例，中位年齡60(48～76)歲。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①術前病理確診為右半結(jié)腸癌。②術前經(jīng)胸腹部CT排除肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，且無其他遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。③行腹腔鏡手術，術中未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，切緣陰性(R0)，術后病理學資料完整。④術者(主刀醫(yī)生)完成當日第1臺2D或3D腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術后2 h內(nèi)填寫調(diào)查問卷。⑤圍手術期處理措施參照結(jié)直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[4]。排除標準：①合并家族性腺瘤性息肉病、同時或既往患其他惡性腫瘤。②合并急性腸梗阻或腸穿孔。③術中更換腹腔鏡系統(tǒng)。④病例資料不完整者。

1.3 手術方式 手術由同一組醫(yī)生施行，由同一醫(yī)師擔任主刀醫(yī)生。3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組使用Olympus 3D腹腔鏡系統(tǒng)(四方向鏡)，2D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組使用STORZ 2D腹腔鏡系統(tǒng)(30 °鏡)。兩組手術方法相同。沿腸系膜上靜脈解剖出回結(jié)腸、右結(jié)腸血管，整塊清掃腸系膜上靜脈后第3站淋巴結(jié)。自右半結(jié)腸血管根部至Treitz韌帶上緣連線打開系膜，清掃結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)，同時清掃外科干淋巴結(jié)，向上分離胰頭十二指腸前間隙，對于結(jié)腸肝曲癌，還需要根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管、清掃胃網(wǎng)膜右動脈根部淋巴結(jié)。進入、分離Toldt’s間隙，清掃平面上緣至胃結(jié)腸韌帶和肝結(jié)腸韌帶根部。兩組均在腹腔鏡下進行淋巴結(jié)清掃及腫瘤的完整切除，通過腹壁輔助小切口在體外完成消化道重建[5]。

1.4 觀察指標 參考文獻[6-10]，綜合選擇5項因素比較兩組一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期及既往腹部手術史。選擇7項因素比較兩組圍手術期情況，包括手術時間、術中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、住院時間、并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級)。參考ITU-R BT.500-11[11]及ITU-R BT.2021[12]視頻質(zhì)量主觀評價標準制定術者主觀評價調(diào)查問卷，從圖像質(zhì)量、深度質(zhì)量及觀看舒適度三個基本維度進行評價，包括清晰度、色彩重現(xiàn)、銳度、深度分辨率、深度運動、深度定位、空間變形失真、眼疲勞度、眩暈程度、術中操作感，均以5分法進行評估(5分，不影響；4分，輕微程度影響；3分，一定程度影響；2分，極度影響；1分，無法正常手術)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期及既往腹部手術史等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的圍手術期情況比較 3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組的手術時間及術中出血量明顯少于2D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術期情況比較

2.3 術者對兩組腹腔鏡系統(tǒng)的主觀感受比較 術者對兩組腔鏡系統(tǒng)的深度分辨率、深度運動、深度定位、空間變形失真及術中操作感的評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3D腹腔鏡優(yōu)于2D腹腔鏡，見表3。

表3 術者對兩組腔鏡系統(tǒng)的主觀感受評分比較(分，

3 討論

腹腔鏡的應用是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的重要標志之一，但2D腹腔鏡顯示的二維圖像缺少三維立體解剖結(jié)構(gòu)，手術者需要借助參照物來識別立體層次，所以對2D腹腔鏡技術的學習曲線較長[13]，其在西方國家的普及率不到30%[14]。隨著技術的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了3D腹腔鏡系統(tǒng)和達芬奇機器人系統(tǒng)，相對于達芬奇機器人系統(tǒng)，3D腹腔鏡設備價格、維護及手術成本較低，更容易被各級醫(yī)院所接受。ERAS是在原有外科處理措施的基礎上，對手術應激反應深入認識，采取圍手術期優(yōu)化措施，最大程度緩解手術創(chuàng)傷對患者的心理生理刺激，加速患者康復[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡在深度分辨率、深度運動、深度定位、空間變形失真及術中操作感方面均比2D腹腔鏡有更明顯的優(yōu)勢。深度分辨率指在深度方向上的分辨率，深度運動指在深度方向上的運動是否平滑流暢，空間變形失真主要體現(xiàn)在深度方向上的物體視覺比例失真及深度方向上的物體變薄產(chǎn)生厚度失真。不管2D還是3D腹腔鏡系統(tǒng)，視頻的最終觀測者是人，所以判斷視頻質(zhì)量最直接、最有效的方法就是術者對視頻質(zhì)量的主觀評價，其具有很高的合理性和準確度，更符合人眼視覺特性[17]。3D腹腔鏡更接近自然感知，易培訓，能夠縮短學習曲線[18]，無論是具備一定操作經(jīng)驗的醫(yī)師還是初學者，均能通過3D腹腔鏡提高鏡下操作技能[13,19]。既往由于相關技術發(fā)展的制約，3D腹腔鏡的立體視頻常常會帶給觀看者眼睛疲勞、眩暈等不舒適的感受[20]，隨著技術的發(fā)展，3D腹腔鏡已能夠在一定程度上克服對術者造成的眼睛疲勞、眩暈等不適感。本研究結(jié)果顯示,兩組的術者眼疲勞度及眩暈程度上的評分并無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組比2D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS組的手術時間短、術中出血量少，差異有統(tǒng)計學意義。2D腹腔鏡手術中，術者在二維視野下需要反復辨認解剖結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)無效操作及副損傷，而3D腹腔鏡能還原人體三維立體結(jié)構(gòu)，解剖層次更精確，能夠準確游離血管和組織，減少了出血機會，且在意外出血時更易識別出血點，控制出血[21]，節(jié)約了手術時間。本研究中兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、住院時間及并發(fā)癥情況均無明顯差異。目前研究表明，淋巴結(jié)清掃總數(shù)與患者的預后相關[22]，這說明兩組的腫瘤根治性及術后恢復情況相當，3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS并沒有增加患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率，進一步證實了其安全性。

盡管3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS有較多優(yōu)勢，但目前仍有一些不足：①超聲刀、電刀工作時產(chǎn)生的煙霧常使屏幕出現(xiàn)雪花樣亮點，影響術野。②需與屏幕有一定觀看距離和角度，否則會影響視覺效果。③可旋轉(zhuǎn)頭較長，導致鏡頭距術野太近。④鏡頭易損壞。⑤鏡頭移動過快易產(chǎn)生被襲感，出現(xiàn)不適。

綜上所述，與2D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS相比，3D腹腔鏡手術聯(lián)合ERAS具有相近的臨床短期療效，同時能夠提供良好的三維視野，增強立體感和操作感，能更精準地判斷組織距離與層次，縮短手術時間，減少術中出血。