李翠娥，周紅堅，馬竹仙，袁云波，任海贏，段玉瓊

玉溪市人民醫(yī)院老年病科，云南玉溪 653100

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是DM 的嚴重并發(fā)癥之一和死亡的主要原因。 尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER) 在DN 早期診斷中的意義已得到充分肯定[1]。 因此從多方面選擇檢查手段篩選DN 早期診斷的敏感指標在DN 的鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后評估中占有重要地位。 血清胱抑素C(CysC)也是應(yīng)用最為廣泛的指標之一。但目前對各危險因素的研究多為獨立分散研究，對DN 發(fā)病、嚴重程度及預(yù)后判斷的診斷效率并不理想[2-3]。 收集2013 年4 月—2015年8 月該院確診≥60 歲的T2DM 患者212 例為對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院確診≥60 歲的T2DM 患者212 例， 其中男110 例，女102 例，平均年齡（75.29± 10.24）歲。 212例患者均符合以下標準： ①符合1999 年WHO 2 型DM 診斷標準； ②臨床檢查、 心臟彩色多普勒超聲檢查、胸部X 線片等未發(fā)現(xiàn)心功能不全；③血壓低于140/90 mmHg；④2 周內(nèi)除口服降糖藥物( 不包括噻唑烷二酮類) 和注射胰島素外未曾使用其他藥物。 排除標準：①心電圖顯示心律失?；蛘咝募∪毖?； ②有心肌梗死、腦梗死等缺血性心腦血管病史、急性并發(fā)癥、其他腎臟疾病、免疫性疾病者；③尿路感染及原發(fā)泌尿系統(tǒng)疾?。虎芙诎l(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒者。 根據(jù)尿白蛋白 排 泄 率 （UAER） 將 入 選 對 象 進 行 分 組：DN 組（UAER≥30 mg/d）135 例； 正常組(UAER＜30 mg/d)77例。 該研究所選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準及患者同意。

1.2 方法

由專人收集性別、年齡、血壓等一般信息及病史，所有入選對象均于清晨空腹（試驗前禁食12 h，禁飲8 h）采集靜脈血標本，所收集的血標本1 h 內(nèi)離心(3 000 r/min，常溫下離心10 min)，分離血清測定NT-proBNP、CysC、hs-CRP、Scr、UA。UAER：留取患者24 h 尿量，準確記錄尿量，標本攪勻后送檢，檢測尿微量白蛋白濃度。 計算24 h 尿UAER (mg)=尿白蛋白質(zhì)量濃度(mg／L)×24 h 尿量(L)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）下面積評價診斷效能以獲得最佳預(yù)測模型，并確定最佳參考診斷點，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

血清NT-ProBNP 及CysC 水平對DN 的診斷價值分析。

分別以血清NT-ProBNP、CysC 水平繪制ROC 曲線。 找出NT-ProBNP 對DN 診斷價值的最佳臨界點為166.35,敏感性和特異性分別為0.681 和0.703,曲線下面積為0.731；CysC 對DN 診斷價值的最佳臨界點為1.405,敏感性和特異性分別為0.565 和0.757,曲線下面積為0.677。 見表1 和圖1。

模型NT-ProBNP + CysC 對DN 預(yù)測價值的最佳臨界點為204.36，敏感性為0.826，特異性為0.784，具有最大的ROC 曲線下面積為0.861。

表1 NT-ProBNP 和CysC 判斷DN 的ROC 曲線

圖1 不同血清NT-ProBNP、CysC 水平診斷DN 的ROC 曲線

UA、Scr、hs-CRP 及 年 齡 對DN 的 診 斷 價 值 分析分別以UA、Scr、hs-CRP 及年齡繪制ROC 曲線。 見表2和圖2。

表2 各指標與DN 的ROC 曲線下面積

圖2 各指標與DN 的ROC 曲線

3 討論

DN 是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變，目前公認UAER 是用于DN 早期診斷及臨床分期的 “金標準” ，但因受多種因素影響，同時因留取標本費時、繁瑣，在DM 門診定期隨訪檢查中受到限制。 近年研究顯示NT-proBNP 水平與腎功能關(guān)系密切，但很少有關(guān)于DN早期診斷的研究，其作為早期腎損害指標的優(yōu)勢在于：NT-proBNP 是一種長鏈結(jié)構(gòu)， 是失去生物活性的氨基酸片段。 擺脫體內(nèi)的唯一方法是腎小球濾過。 腎功能的缺乏對NT-proBNP 的代謝有很大的影響[4-8]。 半衰期為120 min，在體外相對穩(wěn)定，便于測試。血清CysC 是一種含122 個氨基酸的低分子量非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，不受年齡、性別、飲食、炎癥、腫瘤、免疫和內(nèi)分泌等因素的影響，是反映腎小球濾過率較可靠的指標之一。 該研究提示CysC 對DN 診斷有一定準確性[7-9]。

之前的研究主要集中在分析單個實驗室指標和DN 之間的關(guān)系， 盡管DN 為疾病監(jiān)測和診斷提供了更多的證據(jù)，但由于DN 是一種多因素、多機制的疾病，因此單一實驗室指標的特異性很低， 并且在采樣和檢測過程中存在一定偏差，各種指標提供的信息有限，疾病的診斷效率低[10-11]。 該研究表明，通過ROC 曲線下面積比較NT-ProBNP、CysC、Scr、 UA 及年齡等指標診斷DN的診斷效能，可以看出單個指標對老年DN 評判的效能均處于較低的水平， 該研究所建立的老年DN 預(yù)測模型，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測血漿NT-proBNP 及CysC，具有更高的靈敏度和特異度，提高了實驗室指標對老年DN的預(yù)測效能， 并可以彌補單項檢測的靈敏度和特異度上的不足，且克服了目前常用標記物的諸多不足，其信息可以通過血液檢測方便快捷獲取， 可作為預(yù)測DN的更簡便、可靠的指標。