黃長流,劉妙君
1.汕尾市人民醫(yī)院中醫(yī)科,廣東汕尾 516600;2.汕尾市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東汕尾 516600
由于生活及飲食環(huán)境的改變, 糖尿病已成為目前世界上患病人數(shù)增長最快的疾病, 嚴重威脅全球公共衛(wèi)生健康[1]。1.5 型糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults,LADA)即成人遲發(fā)性自身免疫糖尿病,是一種臨床常見的混合型糖尿病。 由于LADA 在遺傳學上與Ⅰ型糖尿病存在一定相似,在病理生理學及病因?qū)W上與2型糖尿病存在部分重疊, 因此分別具有Ⅰ型和2 型糖尿病的部分特征, 患者表現(xiàn)同樣也介于Ⅰ型和2 型糖尿病之間, 而這往往也是被臨床忽視或誤診的主要原因[2]。 對于LADA 患者而言,與Ⅰ型糖尿病存在類似自身免疫性發(fā)病機制, 胰島素缺乏對疾病的發(fā)生發(fā)展影響較大。 LADA 又與2 型糖尿病類似,均是由胰島素敏感性和胰島素分泌之間的不平衡造成的。 作為一種常見慢性病,早期預防、早期治療為減輕個人和社會各方面負擔的關(guān)鍵。該文選擇2014 年3 月—2020 年5 月收治的78 例LADA 成年患者進行前瞻性研究,探討胰島素聯(lián)合中藥湯劑的療效,現(xiàn)報道如下。
選擇于該院門診及病房收治的LADA 成年患者,共78 例。 納入標準:診斷參考1997 年美國糖尿病協(xié)會(ADA)相關(guān)標準;年齡30 歲以上;存在明顯“三多一少” 臨床表現(xiàn); 空腹血漿C 肽水平低于1.1 ng/mL;GADAb 陽性;患者依從性佳,對該研究及治療方案表示知情同意。 排除標準:Ⅰ型或2 型糖尿??;近2 周內(nèi)使用胰島素或其他降糖口服藥治療; 合并有嚴重糖尿病并發(fā)癥;合并有嚴重心肝腎等臟器功能異常。 患者基本資料:男43 例、女35 例,年齡31~58 歲,平均(36.4±3.3)歲;病程1~5 個月,平均(2.4±1.1)個月。按照隨機原則分為對照組及觀察組,各39 例。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
所有患者由同一位主治及以上高年資醫(yī)師完成診治,并進行飲食指導、運動指導,保持良好的生活習慣。對照組采用胰島素治療: 優(yōu)泌樂25 (國藥準字:J20140145)2 次/d,早、晚餐前15 min ih,注射劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。 觀察組采用胰島素及中藥湯劑聯(lián)合治療:胰島素治療同對照組;中藥湯劑治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學(第2 版)》(周仲瑛主編)氣血津液病證中關(guān)于“消渴”的辨證用藥。 先辨三消(上消、中消、下消),再辨燥熱與陰傷標本主次。 上消,肺熱津傷證以消渴方加減;中消,胃熱之熾盛證以玉女煎加減,氣陰虧虛證以七味白術(shù)散加減;下消,腎陰虧虛證以六味地黃丸加減,陰陽兩虛證以金匱腎氣丸加減。 服用湯劑均由該院中藥房統(tǒng)一煎制,2 次/d,早、晚餐后溫服。 兩組連續(xù)治療3個月后進行指標評價。
①血糖水平:比較兩組治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)。
②空腹血漿C 肽水平:采用放射免疫法測定,比較兩組治療前后空腹血漿C 肽值。
③GADAb 水平:采用ELISA 法測定,比較兩組治療前后GADAb 陽性率。
④療效評價: 參考 《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》,根據(jù)患者中醫(yī)臨床癥狀、體征表現(xiàn)進行積分評定,滿分100 分,并計算積分比(A)=(治療前-治療后)/治療前×100%。按照最終積分比評價療效:無效,A<30%,中醫(yī)臨床癥狀、體征未改善甚至加重;有效,30%≤A<70%, 中醫(yī)臨床癥狀、 體征稍有好轉(zhuǎn); 顯效,A≥70%,中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組治療前血糖、C 肽、GADAb 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后組內(nèi)比較均較治療前顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05);而組間比較治療后觀察組各項指標優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。 見表1。
表1 兩組治療前后血糖、C 肽、GADAb 比較(±s)
表1 兩組治療前后血糖、C 肽、GADAb 比較(±s)
注:組間比較:治療前*P>0.05,治療后△P<0.05
組別時間血糖(mmol/L)FPG 2 hPG C 肽(ng/mL)GADAb(%)對照組(n=39)觀察組(n=39)治療前治療后治療前治療后10.57±3.12 7.43±2.81(10.60±3.0)*(6.76±2.57)△11.59±3.38 9.53±2.71(11.56±3.41)*(7.80±2.11)△0.39±0.12 0.54±0.10(0.38±0.11)*(0.79±0.08)△39(100.00)35(89.74)39(100.00)*28(71.79)△
治療后,觀察組總有效率(87.18%)明顯高于對照組(66.67%),差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。 見表2。
表2 兩組療效比較
據(jù)估計,LADA 發(fā)病率為3%~12%, 在全球所有糖尿病成年患者人群中,歐洲發(fā)病率最高。 早在1977 年,Irvine 等人[3]通過研究證實,近11%的2 型糖尿病患者具有阻礙胰島β 細胞分泌胰島細胞抗體, 存在一定自身免疫性,而這是Ⅰ型糖尿病的典型特征。 Ⅰ型糖尿病的主要病理表現(xiàn)為胰島素缺乏, 這是由免疫系統(tǒng)中的自身反應(yīng)性T 細胞破壞胰腺細胞而引起的。 這種自身免疫反應(yīng)可導致功能性胰島β 細胞數(shù)量逐漸減少,從而使胰島素產(chǎn)量下降[4]。 2 型糖尿病的主要病理生理特征為胰島素分泌受損以及骨骼肌、肝臟、脂肪等組織的胰島素抵抗。 胰島素抵抗則攝取外周血糖的能力下降,從而血糖水平升高。 而血糖高水平能夠透支性刺激細胞使胰島素分泌代償性增加, 使胰島β 細胞功能逐漸減退[5]。與Ⅰ型糖尿病相似,LADA 患者具有胰島素自身抗體,從而產(chǎn)生自身免疫,然而這種自身免疫進展及細胞衰竭過程都較為緩慢。 與2 型糖尿病相似,LADA 患者胰島素分泌較少, 而且患者表現(xiàn)出進展性的胰島素抵抗。 要將LADA 患者與Ⅰ型或2 型糖尿病相區(qū)分開,谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)測定是最常用、最敏感的標記物。 由于Ⅰ型糖尿病存在多種胰島細胞自身抗體,而LADA 患者90%以上主要顯示GADAb 陽性[6];另外,2 型糖尿病患者并不存在胰島細胞自身抗體, 因此GADAb 陽性即可鑒別出LADA[7-8]。
LADA 目前尚沒有統(tǒng)一定義,診斷通?;? 個條件[9]:①發(fā)病患者大部分為成年人(30 歲以上);②存在抗胰島細胞自身抗體(主要為GADAb);③具有胰島素獨立性(通過C 肽水平客觀反映)。 作為胰島素分泌的標志,GADAb 水平與C 肽水平呈負相關(guān), 且LADA 患者C 肽水平往往低于正常值[10]。 相對于Ⅰ型糖尿病,LADA 能夠分泌的胰島素更多,說明即使LADA 由于細胞自身免疫因素導致胰島素分泌遭到破壞, 但是還可能存在其他拮抗機制。LADA 患者出現(xiàn)的胰島素抵抗表現(xiàn)并不像2 型糖尿病那樣明顯。 Ⅰ型、2 型糖尿病與LADA 之間存在差異,但是也存在一定相關(guān)性。 最近一項關(guān)于糖尿病家族史的研究表明, 有Ⅰ型糖尿病家族史的人患LADA 的風險增加6 倍, 而有2 型糖尿病家族史的人患LADA 的風險增加2 倍[11]。
LADA 類似于Ⅰ型糖尿病存在明顯遺傳特征并具有自身免疫性。 超重和缺乏運動作為2 型糖尿病形成的高風險因素, 同樣能夠形成高血糖胰島素抵抗后從而促進LADA 的發(fā)生發(fā)展。LADA 相對于2 型糖尿病而言,血糖控制及預后更差[12]。 這可能是由于大部分患者未進行自身抗體檢測,從而被誤診為2 型糖尿?。ㄕ`診率為5%~10%),而且LADA 目前缺乏公認的最佳治療方案,最終使LADA 患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加。 基于目前的研究進展,改善不健康的生活方式(健康飲食、增加體育鍛煉、減輕體重等)從而減少甚至避免胰島B細胞透支性進行代償運作, 在一定程度上可以減少LADA 的發(fā)生發(fā)展。
糖尿病自身抗體及生化指標的檢測對于糖尿病分型具有較大意義[13]。在2 型糖尿病患者中早期發(fā)現(xiàn)LADA至關(guān)重要, 臨床建議對新診斷的2 型糖尿病患者進行抗體篩查并定期監(jiān)測,但因費用昂貴,其可行性較低,遠期應(yīng)致力于降低檢測成本或開發(fā)新型敏感標記物。目前臨床對于LADA 治療相關(guān)文獻較少,也沒有明確的治療指南,往往依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。為盡可能保護胰島β 細胞并降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率, 胰島素是LADA 患者治療的首選,并建議早期使用,但是需根據(jù)患者胰島素抵抗、胰島素獨立性等情況慎重選擇運用[14-15]。 外源性胰島素可通過降低高糖毒性并抑制胰島細胞活性來延緩細胞凋亡的速度。 另外,胰島素治療可通過釋放細胞調(diào)節(jié)因子抑制自身反應(yīng)性T 細胞的活性[16]。且糖尿病治療相關(guān)口服藥物中,部分藥物(如磺酰脲類藥物)可加重LADA 患者病情, 而部分增加胰島素敏感類藥物(二甲雙胍等)可起到一定治療作用。
祖國醫(yī)學中雖未提及糖尿病之名, 但為最早認識糖尿病。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對該病癥狀、病因病機及預后轉(zhuǎn)歸做系統(tǒng)描述。 隋·甄立言《古今錄驗方》中首次提到的“消渴病”即指代現(xiàn)代醫(yī)學中的“糖尿病”。 隨著對該病認識的不斷加深,各方醫(yī)家提出不同的診療觀點[17]。 例如:東漢·張仲景強調(diào)從脾胃肝腎論治,晉·陳延之認為腎氣不固、精微下流所致消渴,隋·甄立言強調(diào)消渴病、消中、腎消的鑒別,元·朱丹溪將之分辨為上消、中消、下消。 中醫(yī)藥“多靶點”的特性對于糖尿病的預防及治療效果顯著,某些中藥、中成藥或者自制湯劑對于糖尿病的療效與西藥相比甚至無明顯差異,且耐藥性更低、不良反應(yīng)更小[18]。在近代較早的研究中[18],有使用雷公藤多甙早期治療LADA,療效明顯優(yōu)于單純胰島素治療[19]。
綜上所述, 胰島素聯(lián)合中藥湯劑更有利于降低LADA 患者血糖、提升C 肽水平、減少GADAb 陽性率,且治療有效率明顯高于單純胰島素治療。 這對于延緩胰島細胞自身免疫系統(tǒng)受損、 幫助胰島功能恢復具有積極意義, 中西醫(yī)聯(lián)合干預或?qū)⒊蔀檫h期LADA 防治的主要手段。