陳敏敏，黃奕強(qiáng)，楊國平，彭貴華，李霞，鄧文峰,3

1.惠州市疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制科，廣東惠州 516003；2.惠州市惠陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制股，廣東 惠州 516003；3.惠州市第二人民醫(yī)院精神病防治科，廣東惠州 516003

2 型糖尿病（T2DM）是一種病程遷延、無法徹底治愈的慢性病，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量[1-2]。自我管理已被證明可以改善一般糖尿病患者的預(yù)后[3-5]。精神分裂癥（SCHIZ）人群中T2DM 的發(fā)病率較普通人群高[6-9]。 近年來T2DM 自我管理及與SCHIZ 的共病問題逐漸受到關(guān)注[10-15]，目前國內(nèi)外開展糖尿病自我管理項(xiàng)目的評估往往將重度精神病患者排除在外， 對與SCHIZ 共病患者研究多集中于T2DM 或T2DM 與SCHIZ 共病患者生存現(xiàn)況和自我管理行為習(xí)慣，使用的量表多為糖尿病相關(guān)問題量表(PAID)，自我管理行為量表(SDSCA)，糖尿病壓力評價量表(ADS)和糖尿病自我管理及障礙問卷（PDQ），對T2DM 與SCHIZ 共病患者自我管理的障礙和促成因素研究較少。 該文抽取2019 年10 月—2020 年4 月期間惠州市各縣（區(qū)）部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的335例T2DM 患者，主要對T2DM 患者、有并發(fā)癥T2DM 患者及T2DM 與SCHIZ 共病患者進(jìn)行研究， 評估和挖掘各組患者間進(jìn)行糖尿病自我管理的主要障礙與促成因素及其差異，以促進(jìn)自我管理教育，提高患者自我管理水平，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對在納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的T2DM 患者檔案中抽取單純T2DM 患者（A 組）、有并發(fā)癥T2DM 患者（未患SCHIZ）（B 組）及T2DM 與SCHIZ共病患者（C 組）進(jìn)行問卷調(diào)查，共獲取有效檔案335份，均納入分析，其中單純T2DM 患者109 例，有并發(fā)癥T2DM 患者85 例，共病患者141 例；男性為169 例，占50.4%，平均年齡為(56.1±13.1)歲；女性為166 例，占49.6%，平均年齡為(55.6±13.3)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《中國2 型糖尿病防治指南》（2017 版）中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合ICD-10 中SCHIZ診斷標(biāo)準(zhǔn)，SCHIZ 處于穩(wěn)定期； ③共病患者應(yīng)自知力基本正常， 能獨(dú)立或在家屬協(xié)助下準(zhǔn)確回答調(diào)查員的詢問；④35 歲及以上年齡段；⑤自愿參加調(diào)查，簽署調(diào)查問卷知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重并發(fā)癥及所致視力障礙、 肝腎功能衰竭晚期等引起的身體活動受限者;②既往有腦卒中、腦溢血等腦血管事件、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫缺陷、惡性腫瘤晚期等疾病的患者。

1.2 方法

對研究對象進(jìn)行量表測量。 該量表基于理論領(lǐng)域框架(TDF)[16]，取得源量表作者授權(quán)，由課題組成員獨(dú)立翻譯量表，并根據(jù)中國人群文化特點(diǎn)調(diào)適修訂，最終形成中文版量表：《糖尿病自我管理障礙與促成因素的調(diào)查問卷》[17]。內(nèi)容包含27 項(xiàng)，采用李克特(Likert)7 分制評分，從“非常不同意”到“非常同意”，分別賦予1、2、3、4、5、6、7 分，所有題目分值越大，表明表示同意程度越高。對部分負(fù)向態(tài)度題目進(jìn)行正向轉(zhuǎn)換，最終建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 質(zhì)量控制

對主要調(diào)查人員、 質(zhì)控人員及資料錄入人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并做好問卷及時回收與反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用EpiData4.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入和一致性檢驗(yàn)， 運(yùn)用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用探索性因子分析降維；不同組別間采用一般線性模型， 分別以各公因子得分及總得分情況為因變量， 應(yīng)用LSD-t 法 （最小顯著性差異法）進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理障礙與促成因素應(yīng)答情況

不同性別間， 不同題目的應(yīng)答情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 受訪者應(yīng)答情況見圖1。 27 個自我管理應(yīng)答題目中，平均同意比例達(dá)73.0%，同意比例達(dá)80%以上的有10 個，60%～79%的有14 個，60%以下的有3個，同意比例最低的3 個變量分別是“管理我的糖尿病比管理我的心理健康更重要”（18.6%）、“控制糖尿病需要特殊技能”（31.4%）、“我的精防醫(yī)生幫助我管理好我的糖尿病”（57.7%）。

2.2 公因子提取

相關(guān)矩陣分析結(jié)果顯示， 部分測量題目之間具有相關(guān)性（P＜0.05），直接使用回歸分析將產(chǎn)生共線性問題，故采用降維思路進(jìn)行探索性因子分析。 KMO＞0.5 且Bartlett′s 球型檢驗(yàn)P＜0.05 則認(rèn)為各測量題目之間具有顯著相關(guān)性，適宜進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示，檢驗(yàn)KMO=0.852， 符合因子分析的效度要求；Bartlett′s 球型檢驗(yàn)χ2=2 324.209，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明能夠以最少的公因子解釋大部分方差， 量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。 對因子載荷陣進(jìn)行方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后，按照盡可能小累計(jì)貢獻(xiàn)率盡可能大的原則， 共提取6 個特征值＞1 的公因子解釋原始測量題目信息， 方差貢獻(xiàn)率達(dá)70.019%，能夠合理解釋信息,見表1。

2.3 公因子的命名

經(jīng)方差最大化進(jìn)行因子正交旋轉(zhuǎn)后， 獲得6 個能合理解釋現(xiàn)實(shí)意義的公因子，見表2。 因子載荷為公因子內(nèi)各測量題目之間的相關(guān)系數(shù)，體現(xiàn)彼此依賴程度。結(jié)果顯示，公因子F1 可命名為“管理糖尿病的正向信念因子”。 F2 可命名為“管理糖尿病的社會及醫(yī)學(xué)支持因子”。F3 可命名為“控制糖尿病的能力因子”。F4 可命名為“管理糖尿病的負(fù)向信念因子”。F5 可命名為“如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度因子”。 F6 可命名為“管理糖尿病的心理健康支持因子”。

表1 特征值及方差貢獻(xiàn)率

表2 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

2.4 不同組間各項(xiàng)公因子得分情況

不同組間各公因子得分及總得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩兩比較結(jié)果顯示，A 組總得分高于其他兩組（P＜0.001），其他兩組總得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同組間各公因子得分差異見圖2，在“管理糖尿病正向信念因子”（F1）得分方面，A 組得分最高，B組得分最低， 不同組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）；在“管理糖尿病的社會及醫(yī)學(xué)支持因子”（F2）得分方面，B 組得分最高，C 組得分最低，不同組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在“管理糖尿病的能力因子”（F3）得分方面，C 組得分低于其他兩組（P＜0.001），其他兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在“管理糖尿病負(fù)向信念因子”（F4）得分方面，A 組得分最高，C 組得分最低，3 組得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在“如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度因子”（F5） 得分方面，C 組得分最低，A 組得分最高，不同組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在“管理糖尿病的心理健康支持因子”（F6）得分方面，C 組得分均高于其他兩組（P＜0.001），其他兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

圖1 糖尿病自我管理的障礙與促成因素應(yīng)答情況

表3 不同組間糖尿病患者自我管理障礙與促成因素各項(xiàng)得分情況[(±s)，分]

表3 不同組間糖尿病患者自我管理障礙與促成因素各項(xiàng)得分情況[(±s)，分]

注：B 組、C 組分別與A 組相比，aP＜0.001；C 組與B 組相比，bP＜0.001

組別F1 F2 F3 F4 F5 F6 總得分A 組(n=109)B 組(n=85)C 組(n=141)F 值P 值35.72±5.10(32.47±3.32)a(33.58±2.12)ab 29.169＜0.001 37.67±6.47(43.51±4.07)a(35.08±2.67)ab 124.818＜0.001 20.93±2.93 20.60±1.88(19.39±1.67)ab 34.592＜0.001 17.56±5.48(15.58±3.68)a(14.19±5.69)ab 32.075＜0.001 12.48±1.96(11.29±1.38)a(9.43±0.81)ab 251.871＜0.001 13.01±1.84 13.25±1.59(13.78±1.10)ab 10.896＜0.001 134.90±15.81(128.25±8.23)a(128.25±8.70)a 78.178＜0.001

3 討論

糖尿病患者應(yīng)終身堅(jiān)持嚴(yán)格的生活制度。 該研究顯示， 受訪者具備較好的糖尿病自我管理基礎(chǔ)知識和信念，對自我管理的認(rèn)可度較高，相關(guān)應(yīng)答情況要優(yōu)于國外[18]研究，這可能是受訪對象均為已接受管理的患者， 依從性和健康意識較不愿意接受管理或未被檢出的患者要高。 但在心理健康需求方面的認(rèn)可度較低（18.6%）。

處于穩(wěn)定期的SCHIZ 患者仍具備較正常的思維能力和感受力，但自我效能低。 該研究為了解患者自我管理障礙與促進(jìn)因素，運(yùn)用因子分析法有效解決了27 個變量間的共線性問題。結(jié)果表明，受訪者糖尿病自我管理障礙和促進(jìn)因素的公因子有6 個， 分別為管理糖尿病正向信念因子、管理糖尿病的社會及醫(yī)學(xué)支持、管理糖尿病的能力、管理糖尿病負(fù)向信念、如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度、管理糖尿病的心理健康支持，累積解釋方差達(dá)到70.019%，具有較高解釋力度。

該研究分別對單純T2DM 組、有并發(fā)癥T2DM 組、共病患者組的總得分及6 個（公因子）緯度的得分情況進(jìn)行分析。結(jié)果表明，不同組間各公因子得分及總得分不同。 單純T2DM 組總得分高于其他兩組，說明有并發(fā)癥T2DM 患者和共病患者實(shí)施糖尿病自我管理的障礙較大，特別是共病患者開展自我管理存在更多困難。 單純T2DM 組的“管理糖尿病正向信念”顯著高于其他兩組，這可能是同為已接受管理的患者，單純T2DM 患者病情較輕，對管理好糖尿病的信心、責(zé)任和主觀能動性較積極樂觀。 Mulligan K 等[17]研究提到，來自家庭和健康專家的支持被認(rèn)為是自我管理的促成因素， 有并發(fā)癥T2DM 患者在“管理糖尿病的社會及醫(yī)學(xué)支持”上得分最高，反映在已接受管理的患者中，有并發(fā)癥T2DM患者備受重視，能得到更廣泛的家庭、社會和醫(yī)學(xué)服務(wù)的支持， 而共病患者在該因子中得分最低， 與英國Mathur 等人[19]和Whyte 等人[20]研究不一致，這可能是我國共病患者存在部分社會功能喪失，人際關(guān)系疏離、信任感減弱、孤立感增加，相較一些初級保健工作實(shí)施較好的發(fā)達(dá)國家，應(yīng)得到更多的社會關(guān)注和醫(yī)學(xué)護(hù)理。 此外，共病患者對自我認(rèn)知缺乏自控力，在“管理糖尿病的能力”上得分最低，其對糖尿病及并發(fā)癥的認(rèn)識、管理糖尿病的技能等相較其他兩組更有不足。單純T2DM組在 “管理糖尿病負(fù)向信念” 上得分顯著高于其他兩組，共病患者得分最低，說明有并發(fā)癥T2DM 患者特別是共病患者對管理糖尿病的信心不足。有并發(fā)癥T2DM組特別是共病患者在 “如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度”上得分低于“單純T2DM 組，當(dāng)血糖控制不理想時，他們對健康特別是心理健康的態(tài)度更為悲觀。 共病患者在“管理糖尿病的心理健康支持”上得分最高，對心理健康需求最為關(guān)注。

綜上所述，單純T2DM 患者自我管理效能較高，共病患者實(shí)施糖尿病自我管理的障礙較大， 共病患者對心理健康對需求更大， 開展糖尿病自我管理應(yīng)針對性解決不同人群特別是共病患者人群的自我管理障礙因素， 在提高其自我管理意識和技能方面應(yīng)針對共病患者適度采取權(quán)威式教育， 強(qiáng)化人際交流和社會功能的恢復(fù)， 并充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)六位一體公共衛(wèi)生體系，加強(qiáng)精防醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生的溝通協(xié)作，從而幫助共病患者提高管理糖尿病的自我效能。

該研究由于回憶偏倚和調(diào)查過程中較難準(zhǔn)確獲取，未能考慮疾病病程。 此外，調(diào)查對象僅限于惠州地區(qū)已接受管理的T2DM 患者， 屬于自我管理依從性相對較好的人群，具有一定局限性。