周志明

體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術是最有效且最成功的輔助生殖技術之一，也是運用比較成熟的輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)，已被常規(guī)用于治療不孕不育[1]。胚胎移植(embryo transfer,ET)是與IVF聯(lián)合促使受精卵成功受精發(fā)育成新個體的技術，該項技術于世界范圍內首創(chuàng)于1890年，其后進入高速發(fā)展期，不斷在生殖與遺傳研究中獲得新的突破[2]。有研究[3]報道，適中的優(yōu)肧率是不孕癥治療成功的關鍵，而良好的控制性超促排卵方案是保證優(yōu)胚率的決定性因素。在卵泡發(fā)育成熟及排卵過程中, 有兩個重要的調控激素對卵泡的發(fā)育、成熟及排卵均起重要作用，即黃體生成素(luteinizing hormone,LH)和卵泡刺激素( follicle stimulating hormone,FSH)。為防止機體促黃體生成素水平過低影響卵子質量引發(fā)優(yōu)胚率下降，在降調節(jié)過程中往往添加重組人促黃體生成素(recombinant human luteinizing hormone,rhLH)以改善卵巢反應，保障IVF-ET的成功率。本資料選取我院進行IVF促排卵287例患者的臨床資料，探討rhLH在IVF促排卵中的應用價值及對妊娠結局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月我院進行IVF促排卵患者287例，年齡25～35歲，體質量指數(shù)20～25 kg/m2，將287例患者根據(jù)用藥方案的不同分為A組(140例)和B組(147例)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標準 納入標準：(1)均符合不孕相關診斷標準；(2)初次行試管助孕，不孕年限超過1年；(3)基礎卵泡刺激素(FSH)水平在10 mIU/mL以上；(4)月經周期正常，具備基礎表述能力；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)有多囊卵巢綜合癥等內分泌紊亂疾病、子宮腺肌癥等子宮內膜異位癥和卵巢手術史者；(2)拒絕本研究者且無法參與或不能全程參與本研究者；(3)患者意識不清晰，有精神障礙者；(4)對本研究所應用藥物存在禁忌證或過敏反應者。

1.3 方法 (1)超排卵方案促排卵：2組均于前一月經周期黃體中期應用促性腺激素釋放激素增效劑(GnRH-a)降調節(jié)長方案降調節(jié)后進行IVF-ET，其中A組：前6 d單一重組人卵泡刺激素(rhFSH)150～225 U/d，6 d后減少rhFSH 75 U并增添rhLH 75 U。B組：rhFSH 75～150 U/d、rhLH75 U。2組均于用藥期間應用陰式B超實時觀察卵泡發(fā)育情況，待監(jiān)測結果顯示卵泡最大直徑為14 mm或超過14 mm時，開始實時監(jiān)測尿LH半定量試紙及人絨毛膜促性腺激素孕酮、E2、LH，直至出現(xiàn)2個直徑為18 mm或超過18 mm的優(yōu)勢卵泡后，結合患者實際停止用藥促排卵，并于當晚注射HCG 5 000～10 000 IU并在36～38 h內安排取卵。(2)IVF和胚胎培養(yǎng)：取卵4～6 h時根據(jù)患者實際給予受精，其中非男方因素者行IVF，男方因素者行卵胞漿內單精子顯微注射技術(intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,ICSI)或補救ICSI，并于受精16～18 h和24～48 h兩個時間段分別監(jiān)測原核形成和卵裂情況。(3)ET與黃體支持：取卵當天給予黃體酮60～80 mg肌注，1次/日；取卵72 h時移植優(yōu)胚并于當日在黃體酮肌注的基礎上口服10 mg，2次/日，地屈孕酮片，1次/日。

1.4 觀察指標 (1)GnRH-a降調標準[4]：血清E2、LH、子宮內膜厚度分別不超過50 pg/mL、5 mlU/mL、5 mm，卵泡直徑小于10 mm。(2)優(yōu)胚評判標準[5]：受精后第2天卵裂細胞數(shù)為4個、第3天卵裂細胞數(shù)>7個、 卵裂球≥6個且大小均勻、碎片量≤20 %。

2 結果

2.1 2組患者促排卵情況比較 2組患者促性腺激素用藥量和注射HCG日E2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組Gn用藥時間長于B組，HCG注射日LH水平低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者促排卵情況比較

2.2 2組患者妊娠結局比較 2組獲卵數(shù)及雙原核胚胎率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組優(yōu)胚率、著床率及妊娠率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者妊娠結局比較/%

3 討論

目前應用最廣泛的IVF-ET促排卵方案是黃體期長方案，即應用促性腺激素( gonadotropin,Gn) 聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑( gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)的垂體降調節(jié)方案。該方案可防止出現(xiàn)早發(fā)LH峰，抑制分泌內源性LH，但同時促排卵過程中血清LH水平會隨著GnRHa的降調節(jié)過度抑制垂體而處于持續(xù)低水平，影響卵子質量和卵泡發(fā)育。LH是一種用于IVF-ET等人工輔助生殖技術中對排卵具有促進作用的糖蛋白類促性腺激素，其促進作用主要體現(xiàn)于性腺細胞內促進膽固醇向性激素轉化。通過微粒子化學發(fā)光法可檢測正常女性黃體期血清LH水平通常情況下在1.20～12.86 mU/mL，正常男性血清LH水平則往往處于1.24～8.63 mU/mL。對于女性不孕，LH與FSH共同作用不僅可給予人工助孕患者黃體支持，分泌雌激素促排，還能有效促進卵泡發(fā)育并提高卵子成熟率；對于男性不育，LH在睪丸間質細胞的合成過程中可發(fā)揮促進作用，增加睪酮釋放量，提高患者精子質量[6-7]。兩種細胞、兩種Cn理論表示，CnFSH生理效應的發(fā)揮主要作用于卵巢卵泡顆粒細胞受體以調控卵泡正常發(fā)育，而CnLH則作用于卵泡膜細胞受體以促進卵巢類固醇激素合成，促使其朝性激素轉化[8]。也有相關文獻[9]報道，LH的主要作用在于提供雄烯二酮促進E2合成，并在卵泡發(fā)育過程中，刺激孕激素產生及其受體表達和卵泡黃素化。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，LH水平過低可影響卵泡正常發(fā)育，因此對于內源性LH分泌不足患者往往需增加外源性LH，以免過低LH負面影響排卵。也有研究[11]表明，盡早添加rhLH可提高妊娠率、著床率及優(yōu)質胚胎率，獲得滿意的妊娠結局。本資料結果顯示，A組Gn用藥時間顯著長于B組，HCG注射日LH水平顯著低于B組，提示于IVF促排卵過程中早增添rhLH用藥可有效減少Gn用藥時間和提高HCG注射日LH水平。譚秀群等[11]也在相關研究中指出，于IVF促排卵中早期補充r-hLH，不僅可刺激卵泡膜細胞進而促進雄烯二酮生成，為E2合成提供底物，以免E2不足影響卵泡發(fā)育；還能通過改善卵巢反應性，減少Gn用藥時間及用藥量。此外，有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對于血清LH水平低于2U/L的FSH促排卵患者，有效補充rhLH可顯著提高雙原核胚胎獲得數(shù)，進而明顯提升患者受精卵著床率和臨床妊娠率。本資料結果顯示，A組優(yōu)胚率、著床率及妊娠率均明顯低于B組，也證實于IVF促排卵過程中早增添rhLH用藥可顯著提高優(yōu)胚率和著床率，獲得良好妊娠結局。

綜上所述，于IVF促排卵中不同時機添加rhLH的促排效果存在顯著差異，整個用藥過程中早添加rhLH不僅能縮短Gn用藥時間，還能有效改善優(yōu)胚率和著床率以獲得更良好的妊娠結局。