張文靜，楊蓉

據(jù)統(tǒng)計我國城市14歲以下兒童支氣管哮喘(簡稱哮喘)的累積患病率1990年為1.09 %，2000年為1.97 %，2010年為3.02 %[1]，呈上升趨勢，哮喘已成為兒童時期的常見病、多發(fā)病。哮喘的反復發(fā)作不僅影響患兒的身體健康、學習和生活，而且也給家庭和社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔。目前認為哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理可以達到良好的癥狀控制，并將哮喘相關(guān)死亡、病情惡化、持續(xù)性氣流受限和藥物毒副作用等的風險降至最低的目標[2]。盡管哮喘的規(guī)范化管理在我國已推行多年，但受多種因素影響，哮喘控制水平卻不容樂觀。第三次全國兒童哮喘流行病學調(diào)查顯示在過去一年內(nèi)有61.4 %的哮喘患兒仍有喘息發(fā)作，32.1 %的患兒因喘息急診就診，16.3 %的患兒住院治療[1]。 哮喘患兒達到完全控制的比例僅為3.0 %，部分控制者為44.0 %，未控制者高達53.0 %[3]。分析哮喘控制不良的危險因素并進行針對性的干預是提高兒童哮喘控制水平有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2020年10月上海市第十人民醫(yī)院兒科哮喘與慢性咳嗽門診就診的、已建立哮喘個人檔案超過12個月的269例患兒為研究對象，根據(jù)哮喘控制測試問卷(Children Asthma Control Test，C-ACT或Asthma Control Test，ACT)評分，將其分為完全控制組182例和控制不良組(控制不良=部分控制+未控制)87例。

1.1.1 納入標準 (1)年齡6～14歲；(2)符合我國2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南關(guān)于哮喘的診斷標準；(3)能配合本研究擬進行的各項檢查；(4)無閉塞性細支氣管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形、心臟疾病等影響肺功能的疾病；(5)患兒及其監(jiān)護人均知情同意，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 剔除標準 資料記錄不全者。

1.2 方法

1.2.1 參照相關(guān)文獻[4]并結(jié)合上海地區(qū)具體情況制定兒童哮喘調(diào)查問卷 調(diào)查內(nèi)容包括患兒的基本資料(年齡、性別、身高、體重等)和哮喘兒童家長疾病認知水平。

1.2.2 兒童哮喘控制測試 C-ACT問卷 適用于4～11歲兒童近4周的哮喘控制水平的評估，共有7道題目，前4題由患兒自己完成，后3題由患兒家長完成，總分27分；≤19分代表哮喘未控制，20～23分代表哮喘部分控制，≥24分代表哮喘完全控制。ACT問卷適用于12歲及以上兒童近4周哮喘控制水平的評估，共有5題，均由患兒獨立完成，總分25分；5～15分代表哮喘未控制，16～19分代表哮喘部分控制，20～25分代表哮喘完全控制。

1.2.3 治療依從性判斷 患兒用藥依從程度采用依從性指數(shù)(compliance index,CI)作為判斷依從性的參數(shù)，CI即已按時遵醫(yī)囑給藥量×100%。(1)依從性好：能按時遵醫(yī)囑給藥，CI≥75 %；(2)依從性差：不能按時遵醫(yī)囑給藥，CI<75 %。

1.2.4 肥胖的判斷標準 根據(jù)患兒在本院診室測得身高及體重，計算出BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2，再依據(jù)國際兒童超重和肥胖篩查標準判斷患兒是否超重或肥胖。見表1。

1.2.5 兒童哮喘控制情況 通過入組患兒隨訪檔案統(tǒng)計出患兒過去12個月的哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)、計劃外就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)。

表1 國際(WHO)篩查兒童超重和肥胖的標準(BMI切點)(kg/m2)

2 結(jié)果

2.1 2組患兒病情嚴重程度分級比較 建立哮喘檔案時，2組患兒病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。具有可比性。

表2 2組患兒病情嚴重程度分級比較

2.2 影響患兒哮喘控制水平的單因素分析 2組患兒在性別、居住地、家庭結(jié)構(gòu)、教育方式、主要照顧者及其文化水平、過去12個月急診就醫(yī)及住院次數(shù)、是否是獨生子女、超重或肥胖方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而2組在年齡、哮喘確診年齡、用藥依從性、病程、哮喘兒童家長疾病認知水平、過去12個月哮喘發(fā)作及計劃外因哮喘就醫(yī)次數(shù)、是否規(guī)范化管理、哮喘家族史、合并鼻炎方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡(r=0.310,P<0.001)、哮喘確診年齡(r=0.823,P<0.001)均與病程呈顯著正相關(guān)。

2.3 病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平的年齡分層分析 對于6～11歲兒童，病程、確診年齡均與兒童哮喘控制水平呈正相關(guān),而對于12～14歲兒童來說病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平無明顯相關(guān)性。見表4～5。

表3 影響患兒哮喘控制水平的單因素分析

2.4 影響患兒哮喘控制水平的多因素非條件Logistic回歸分析 對單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：哮喘確診年齡、病程、用藥依從性、兒童家長疾病認知水平、規(guī)范化管理、家族哮喘史、合并鼻炎、過去12個月有因哮喘計劃外就醫(yī)不是兒童哮喘控制不良的獨立危險因素(P>0.05)；而年齡小、過去12個月有哮喘發(fā)作是兒童哮喘控制不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表6。

表4 變量賦值表

表5 病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平的年齡分層分析

表6 影響患兒哮喘控制水平的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

哮喘是由基因-環(huán)境因素相互影響致反復發(fā)作的慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯家族聚集傾向。父母雙方均無哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率為15%左右，父母雙方有一方患有哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率為 30%～50%，父母雙方均有哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率達 80%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)家族哮喘史不僅是兒童哮喘發(fā)病的危險因素，而且還是哮喘控制不良的危險因素。這與大多數(shù)學者的研究結(jié)果一致[6-8]。

鼻炎與哮喘屬于“同一氣道，同一疾病”[9]，50 %的鼻炎患者合并哮喘，80 %～95 %哮喘患者合并有鼻炎[10]。本研究哮喘控制不良組中約有84 %的患兒合并鼻炎，明顯高于完全控制組(70 %)，是兒童哮喘控制不良的危險因素。這與多數(shù)學者的研究結(jié)果一致[6-7,11]。

關(guān)于起病年齡、病程與兒童哮喘控制水平之間的關(guān)系至今尚無統(tǒng)一結(jié)論。田春雨等[12]人研究發(fā)現(xiàn)起病年齡大是兒童哮喘控制不良的危險因素，而黃霞[13]研究發(fā)現(xiàn)起病年齡小是兒童哮喘控制不良的危險因素。張曉翠[14]研究發(fā)現(xiàn)病程長是兒童哮喘控制不良的危險因素，而另一研究[4]發(fā)現(xiàn)病程短是兒童哮喘控制不良的危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)哮喘確診年齡小、病程短是兒童哮喘控制不良的危險因素，其中對于6～11歲兒童影響更加顯著。其可能合理解釋為：(1)小年齡兒童氣道及免疫功能發(fā)育不完善；(2)小年齡兒童父母更加擔心藥物副作用；(3)哮喘病程短，家長重視程度及認知水平不足。隨著年齡的增長，兒童哮喘得到完全控制的可能性會顯著提高，與既往研究結(jié)果一致[12,15]，可能與兒童的生長發(fā)育及激素水平變化相關(guān)。

長期以來，家長普遍缺乏對哮喘危害性的正確認識。哮喘發(fā)作時就醫(yī)治療、病情好轉(zhuǎn)又很快放棄治療[16]是導致患兒哮喘控制情況不理想的重要原因。本研究亦有類似發(fā)現(xiàn)：哮喘兒童家長疾病認知水平差、用藥依從性差及未規(guī)范化管理是兒童哮喘控制不良的危險因素。

此外本次研究還發(fā)現(xiàn)過去12個月頻繁的哮喘發(fā)作、過多的因哮喘計劃外就醫(yī)均可增加哮喘控制不良的幾率，尤其是過去12個月有哮喘急性發(fā)作是兒童哮喘控制不良的獨立危險因素。

本研究不僅進行了兒童哮喘控制不良的危險因素分析，還進一步分析了年齡、哮喘確診年齡與病程的關(guān)系以及確診年齡、病程的年齡分層分析，提高了研究結(jié)果的可靠性，為提高兒童哮喘的控制水平及其他慢病的管理提供了參考依據(jù)。但本研究樣本量有限、隨訪時間短可能會影響研究證據(jù)的可信度。后期研究可延長隨訪時間、開展多中心、大樣本調(diào)查，對本研究結(jié)果進行進一步論證。

綜上所述，提高哮喘診斷水平、早期識別哮喘并向家長普及相關(guān)知識提高其對哮喘的認識水平及重視度，同時予以規(guī)范化管理，積極治療合并癥(鼻炎)，有望縮短病程，提高兒童哮喘控制水平。