牛海靜 李艷梅 袁宏偉

腸克羅恩病是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的一種，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。腸克羅恩病發(fā)病原因不明，與免疫紊亂相關(guān)[2]，呈慢性病程，主要靠口服藥物治療，目前激素-免疫抑制劑-生物制劑的升階梯或降階梯治療如何選擇仍存在爭議[3]。隨著病情進(jìn)展，腸克羅恩病可并發(fā)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，需接受外科手術(shù)[4]。腸克羅恩病臨床癥狀、檢查化驗及病理表現(xiàn)均可不典型，易并發(fā)結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)等感染，此時更易誤診。筆者報道1例腸克羅恩病誤診為腸結(jié)核的診治過程。

臨床資料

患者，男，18歲，因“間斷右下腹痛1年”于2018年5月31日收治于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊哂?017年5月20日運動后發(fā)作右下腹間斷鈍痛，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃。在我院進(jìn)行血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞(WBC)計數(shù)12.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)80.6%，血小板(PLT)計數(shù)505×109/L。腹部CT掃描顯示：右下腹炎性包裹，診斷為“急性闌尾炎”，行闌尾切除術(shù)。術(shù)后患者仍有間斷右下腹隱痛，未進(jìn)行特殊診治。2018年5月16日患者于我院進(jìn)行腸鏡檢查：升結(jié)腸病變：克羅恩病？直腸炎(圖1、2)。病理：(升結(jié)腸)黏膜重度炎癥伴潰瘍形成，一處可疑肉芽腫，腸克羅恩病待排除(圖3)。全腹增強(qiáng)CT掃描：升結(jié)腸克羅恩病可能(圖4)。體格檢查：體溫37.7 ℃，脈搏90次/min，呼吸頻率18次/min，血壓120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右下腹可觸及一直徑約5 cm包塊，質(zhì)軟，有壓痛。血常規(guī)：WBC 9.96×109/L，NEUT% 80.6%，PLT 403×109/L，便潛血(OB)(+)，外周血結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性，胸部X線攝片(簡稱“胸片”)正常。既往有口腔潰瘍。臨床診斷：腸克羅恩病可能，腸結(jié)核不除外。給予美沙拉嗪4 g/d及腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療，腹痛稍好轉(zhuǎn)，患者于6月8日出院并自行至上級醫(yī)院就診。

2018年6月15日起，患者就診于北京某綜合醫(yī)院，腸鏡檢查：升結(jié)腸深鑿樣潰瘍。病理：黏膜呈急慢性炎癥，可見肉芽組織，CMV(-)，抗酸染色(-)。腹部增強(qiáng)CT掃描：考慮炎癥性腸病可能。T-SPOT.TB檢測陽性，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗強(qiáng)陽性，感染科會診考慮腸結(jié)核可能，6月 28日起給予H-R-Z-E方案(H：異煙肼0.3 g/d；R：利福平0.45 g/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/d；E：乙胺丁醇0.75 g/d)抗結(jié)核治療3個月。7月30日患者出現(xiàn)下肢皮膚紅斑并破潰，皮膚科考慮壞疽性膿皮病可能(圖5)，加用潑尼松20 mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量。患者抗結(jié)核治療后腹痛緩解不理想，結(jié)合壞疽性膿皮病，考慮腸克羅恩病可能性大，于9月26日起加用潑尼松50 mg/d治療。10月21日，患者因腹痛自行停藥，改為針灸、拔罐治療。2018年12月10日突發(fā)劇烈全腹痛，腹部CT掃描：腸瘺可能，給予保守治療后好轉(zhuǎn)。既往闌尾術(shù)后病理檢查：闌尾壁增厚，腔內(nèi)見多量炎細(xì)胞，未見肉芽腫。給予三聯(lián)抗結(jié)核治療(利福噴丁0.9 g/周+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺0.75 g/d)及潑尼松50 mg/d治療。2019年6月13日行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理：符合炎癥性腸病繼發(fā)改變，傾向于腸克羅恩病，抗酸染色(-)，過碘酸雪夫染色(PAS)染色(-)，六胺銀染色(-)。術(shù)后潑尼松及抗結(jié)核藥品逐漸減停，加用硫唑嘌呤100 mg/d。2019年11月腸鏡：右半結(jié)腸術(shù)后改變，吻合口炎(圖6)。隨訪至2021年2月(硫唑嘌呤75 mg/d維持治療中)，患者偶感腹痛，可耐受，可進(jìn)行輕體力勞動。

圖1,2 2018年5月腸鏡檢查結(jié)果。圖1為升結(jié)腸黏膜呈大結(jié)節(jié)樣隆起，覆較多膿苔，管腔狹窄。圖2為直腸黏膜彌漫水腫及點狀糜爛 圖3 2018年5月腸鏡病理檢查(HE ×10)，箭頭所指為可疑肉芽腫 圖4 2018年5月腹部增強(qiáng)CT掃描，其中黑箭頭為升結(jié)腸腸壁增厚處，空心箭頭為梳齒征 圖5 下肢皮損(壞疽性膿皮病)表現(xiàn) 圖6 右半結(jié)腸術(shù)后腸鏡檢查：回結(jié)腸吻合口通暢，局部充血糜爛 圖7 結(jié)腸早期克羅恩病活檢病理(HE ×2)：背景正常的結(jié)腸黏膜內(nèi)有局灶淋巴細(xì)胞浸潤 圖8，9 結(jié)腸肉芽腫的病理鑒別。圖8為克羅恩病非干酪樣壞死性肉芽腫，體積較小，類上皮細(xì)胞排列疏松，雜亂(HE ×20)。圖9為腸結(jié)核干酪樣壞死性肉芽腫，體積較大，中央可見壞死(HE ×10)

討 論

早期腸克羅恩病易誤診為闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。本例患者為青年男性，病程初期癥狀、化驗及檢查均符合闌尾炎發(fā)作，腸克羅恩病確診后回顧其病程初期是否應(yīng)為早期腸克羅恩??？(1)早期腸克羅恩病的病理特點為腸黏膜局灶增強(qiáng)性炎癥，且在上消化道黏膜中也可出現(xiàn)上述改變[5](圖7)。本例患者的闌尾病理未見此表現(xiàn)，可見早期腸克羅恩病病理診斷難度較大。(2)早期腸克羅恩病可有PLT水平升高，提示有免疫紊亂所致微血管炎并血栓形成的傾向，是與闌尾炎或腸結(jié)核等感染性疾病的鑒別要點之一[6]。本例患者多次血常規(guī)PLT水平升高，但沒有引起醫(yī)生的關(guān)注。建議臨床懷疑急性闌尾炎的患者，如條件允許應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查。

中晚期腸克羅恩病腸鏡下典型表現(xiàn)為回盲部為主的節(jié)段分布的縱行深鑿樣潰瘍，很難與腸結(jié)核(環(huán)行潰瘍，“鼠咬征”)鑒別。腸結(jié)核病理可有淋巴細(xì)胞聚集、干酪樣壞死性肉芽腫，腸克羅恩病為非干酪樣壞死性肉芽腫[7](圖8、9)。臨床上二者腸鏡病理鑒別也不易，因活檢組織小，取材表淺，較難取材到典型肉芽腫病變，抗酸染色陽性率也不高。本例患者多次腸鏡僅檢查有結(jié)腸潰瘍及腸腔狹窄等非特異表現(xiàn)，活檢病理發(fā)現(xiàn)肉芽腫，結(jié)合PPD試驗和T-SPOT.TB檢測陽性，誤診為腸結(jié)核，啟動了抗結(jié)核治療，最終手術(shù)病理證實為腸克羅恩病而非腸結(jié)核。建議臨床可疑腸克羅恩病時，胃腸鏡均應(yīng)多點、多次活檢，以提高診斷率。

影像學(xué)在腸克羅恩病確定初始診斷、活動性評估等方面可發(fā)揮重要作用[8]。鑒別腸克羅恩病和腸結(jié)核的主要影像學(xué)技術(shù)是小腸CT掃描。腸克羅恩病特征性表現(xiàn)有節(jié)段性腸壁增厚、梳齒征和脂肪爬行征。腸結(jié)核典型表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大及環(huán)形強(qiáng)化。本例患者多次腹部CT掃描均提示了腸克羅恩病可能。腸克羅恩病還有多種腸外表現(xiàn)，其中最多見為皮膚黏膜(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)改變。本例患者的壞疽性膿皮病使臨床醫(yī)師診斷克羅恩病有了更多信心，此后加用了足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療。

建議篩查活動性或結(jié)核分枝桿菌潛伏感染需結(jié)合既往結(jié)核病病史、結(jié)核病接觸史、胸片、PPD試驗和(或)T-SPOT.TB檢測[9]。病原學(xué)檢測是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(主要包括分泌物涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等)，病理抗酸染色陽性對診斷有重要意義，但二者檢出率較低。近年發(fā)現(xiàn)，熒光定量PCR檢測石蠟組織中結(jié)核分枝桿菌DNA的敏感度高于抗酸染色[10]。本例患者多次PPD試驗和T-SPOT.TB檢測陽性，僅提示既往結(jié)核分枝桿菌感染可能，尚不能診斷腸結(jié)核(因無病原學(xué)依據(jù))，因此抗結(jié)核治療無效。

總之，腸克羅恩病的診斷是臨床上的難題，如并發(fā)機(jī)會性感染[11]會增加鑒別診斷及治療的難度。因此，臨床上腸克羅恩病診斷常需多學(xué)科協(xié)作，綜合判斷。