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        腸克羅恩病誤診腸結(jié)核一例

        2021-04-07 10:08:08牛海靜李艷梅袁宏偉
        中國防癆雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:腸結(jié)核克羅恩肉芽腫

        牛海靜 李艷梅 袁宏偉

        腸克羅恩病是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)的一種,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。腸克羅恩病發(fā)病原因不明,與免疫紊亂相關(guān)[2],呈慢性病程,主要靠口服藥物治療,目前激素-免疫抑制劑-生物制劑的升階梯或降階梯治療如何選擇仍存在爭議[3]。隨著病情進(jìn)展,腸克羅恩病可并發(fā)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,需接受外科手術(shù)[4]。腸克羅恩病臨床癥狀、檢查化驗(yàn)及病理表現(xiàn)均可不典型,易并發(fā)結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)等感染,此時(shí)更易誤診。筆者報(bào)道1例腸克羅恩病誤診為腸結(jié)核的診治過程。

        臨床資料

        患者,男,18歲,因“間斷右下腹痛1年”于2018年5月31日收治于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。患者于2017年5月20日運(yùn)動(dòng)后發(fā)作右下腹間斷鈍痛,伴發(fā)熱,最高體溫39 ℃。在我院進(jìn)行血常規(guī)檢查顯示:白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)12.38×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)80.6%,血小板(PLT)計(jì)數(shù)505×109/L。腹部CT掃描顯示:右下腹炎性包裹,診斷為“急性闌尾炎”,行闌尾切除術(shù)。術(shù)后患者仍有間斷右下腹隱痛,未進(jìn)行特殊診治。2018年5月16日患者于我院進(jìn)行腸鏡檢查:升結(jié)腸病變:克羅恩病?直腸炎(圖1、2)。病理:(升結(jié)腸)黏膜重度炎癥伴潰瘍形成,一處可疑肉芽腫,腸克羅恩病待排除(圖3)。全腹增強(qiáng)CT掃描:升結(jié)腸克羅恩病可能(圖4)。體格檢查:體溫37.7 ℃,脈搏90次/min,呼吸頻率18次/min,血壓120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右下腹可觸及一直徑約5 cm包塊,質(zhì)軟,有壓痛。血常規(guī):WBC 9.96×109/L,NEUT% 80.6%,PLT 403×109/L,便潛血(OB)(+),外周血結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性,胸部X線攝片(簡稱“胸片”)正常。既往有口腔潰瘍。臨床診斷:腸克羅恩病可能,腸結(jié)核不除外。給予美沙拉嗪4 g/d及腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療,腹痛稍好轉(zhuǎn),患者于6月8日出院并自行至上級(jí)醫(yī)院就診。

        2018年6月15日起,患者就診于北京某綜合醫(yī)院,腸鏡檢查:升結(jié)腸深鑿樣潰瘍。病理:黏膜呈急慢性炎癥,可見肉芽組織,CMV(-),抗酸染色(-)。腹部增強(qiáng)CT掃描:考慮炎癥性腸病可能。T-SPOT.TB檢測陽性,結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性,感染科會(huì)診考慮腸結(jié)核可能,6月 28日起給予H-R-Z-E方案(H:異煙肼0.3 g/d;R:利福平0.45 g/d;Z:吡嗪酰胺0.75 g/d;E:乙胺丁醇0.75 g/d)抗結(jié)核治療3個(gè)月。7月30日患者出現(xiàn)下肢皮膚紅斑并破潰,皮膚科考慮壞疽性膿皮病可能(圖5),加用潑尼松20 mg/d,病情穩(wěn)定后逐漸減量?;颊呖菇Y(jié)核治療后腹痛緩解不理想,結(jié)合壞疽性膿皮病,考慮腸克羅恩病可能性大,于9月26日起加用潑尼松50 mg/d治療。10月21日,患者因腹痛自行停藥,改為針灸、拔罐治療。2018年12月10日突發(fā)劇烈全腹痛,腹部CT掃描:腸瘺可能,給予保守治療后好轉(zhuǎn)。既往闌尾術(shù)后病理檢查:闌尾壁增厚,腔內(nèi)見多量炎細(xì)胞,未見肉芽腫。給予三聯(lián)抗結(jié)核治療(利福噴丁0.9 g/周+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺0.75 g/d)及潑尼松50 mg/d治療。2019年6月13日行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理:符合炎癥性腸病繼發(fā)改變,傾向于腸克羅恩病,抗酸染色(-),過碘酸雪夫染色(PAS)染色(-),六胺銀染色(-)。術(shù)后潑尼松及抗結(jié)核藥品逐漸減停,加用硫唑嘌呤100 mg/d。2019年11月腸鏡:右半結(jié)腸術(shù)后改變,吻合口炎(圖6)。隨訪至2021年2月(硫唑嘌呤75 mg/d維持治療中),患者偶感腹痛,可耐受,可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)。

        圖1,2 2018年5月腸鏡檢查結(jié)果。圖1為升結(jié)腸黏膜呈大結(jié)節(jié)樣隆起,覆較多膿苔,管腔狹窄。圖2為直腸黏膜彌漫水腫及點(diǎn)狀糜爛 圖3 2018年5月腸鏡病理檢查(HE ×10),箭頭所指為可疑肉芽腫 圖4 2018年5月腹部增強(qiáng)CT掃描,其中黑箭頭為升結(jié)腸腸壁增厚處,空心箭頭為梳齒征 圖5 下肢皮損(壞疽性膿皮病)表現(xiàn) 圖6 右半結(jié)腸術(shù)后腸鏡檢查:回結(jié)腸吻合口通暢,局部充血糜爛 圖7 結(jié)腸早期克羅恩病活檢病理(HE ×2):背景正常的結(jié)腸黏膜內(nèi)有局灶淋巴細(xì)胞浸潤 圖8,9 結(jié)腸肉芽腫的病理鑒別。圖8為克羅恩病非干酪樣壞死性肉芽腫,體積較小,類上皮細(xì)胞排列疏松,雜亂(HE ×20)。圖9為腸結(jié)核干酪樣壞死性肉芽腫,體積較大,中央可見壞死(HE ×10)

        討 論

        早期腸克羅恩病易誤診為闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。本例患者為青年男性,病程初期癥狀、化驗(yàn)及檢查均符合闌尾炎發(fā)作,腸克羅恩病確診后回顧其病程初期是否應(yīng)為早期腸克羅恩???(1)早期腸克羅恩病的病理特點(diǎn)為腸黏膜局灶增強(qiáng)性炎癥,且在上消化道黏膜中也可出現(xiàn)上述改變[5](圖7)。本例患者的闌尾病理未見此表現(xiàn),可見早期腸克羅恩病病理診斷難度較大。(2)早期腸克羅恩病可有PLT水平升高,提示有免疫紊亂所致微血管炎并血栓形成的傾向,是與闌尾炎或腸結(jié)核等感染性疾病的鑒別要點(diǎn)之一[6]。本例患者多次血常規(guī)PLT水平升高,但沒有引起醫(yī)生的關(guān)注。建議臨床懷疑急性闌尾炎的患者,如條件允許應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查。

        中晚期腸克羅恩病腸鏡下典型表現(xiàn)為回盲部為主的節(jié)段分布的縱行深鑿樣潰瘍,很難與腸結(jié)核(環(huán)行潰瘍,“鼠咬征”)鑒別。腸結(jié)核病理可有淋巴細(xì)胞聚集、干酪樣壞死性肉芽腫,腸克羅恩病為非干酪樣壞死性肉芽腫[7](圖8、9)。臨床上二者腸鏡病理鑒別也不易,因活檢組織小,取材表淺,較難取材到典型肉芽腫病變,抗酸染色陽性率也不高。本例患者多次腸鏡僅檢查有結(jié)腸潰瘍及腸腔狹窄等非特異表現(xiàn),活檢病理發(fā)現(xiàn)肉芽腫,結(jié)合PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB檢測陽性,誤診為腸結(jié)核,啟動(dòng)了抗結(jié)核治療,最終手術(shù)病理證實(shí)為腸克羅恩病而非腸結(jié)核。建議臨床可疑腸克羅恩病時(shí),胃腸鏡均應(yīng)多點(diǎn)、多次活檢,以提高診斷率。

        影像學(xué)在腸克羅恩病確定初始診斷、活動(dòng)性評(píng)估等方面可發(fā)揮重要作用[8]。鑒別腸克羅恩病和腸結(jié)核的主要影像學(xué)技術(shù)是小腸CT掃描。腸克羅恩病特征性表現(xiàn)有節(jié)段性腸壁增厚、梳齒征和脂肪爬行征。腸結(jié)核典型表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大及環(huán)形強(qiáng)化。本例患者多次腹部CT掃描均提示了腸克羅恩病可能。腸克羅恩病還有多種腸外表現(xiàn),其中最多見為皮膚黏膜(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)改變。本例患者的壞疽性膿皮病使臨床醫(yī)師診斷克羅恩病有了更多信心,此后加用了足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療。

        建議篩查活動(dòng)性或結(jié)核分枝桿菌潛伏感染需結(jié)合既往結(jié)核病病史、結(jié)核病接觸史、胸片、PPD試驗(yàn)和(或)T-SPOT.TB檢測[9]。病原學(xué)檢測是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(主要包括分泌物涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等),病理抗酸染色陽性對(duì)診斷有重要意義,但二者檢出率較低。近年發(fā)現(xiàn),熒光定量PCR檢測石蠟組織中結(jié)核分枝桿菌DNA的敏感度高于抗酸染色[10]。本例患者多次PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB檢測陽性,僅提示既往結(jié)核分枝桿菌感染可能,尚不能診斷腸結(jié)核(因無病原學(xué)依據(jù)),因此抗結(jié)核治療無效。

        總之,腸克羅恩病的診斷是臨床上的難題,如并發(fā)機(jī)會(huì)性感染[11]會(huì)增加鑒別診斷及治療的難度。因此,臨床上腸克羅恩病診斷常需多學(xué)科協(xié)作,綜合判斷。

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