呂楠，尚清，馬彩云，李靖婕

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院 康復(fù)中心，河南 鄭州 450053)

孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)又稱為自閉癥，是以社交溝通障礙、刻板與重復(fù)行為、興趣狹隘為主要特征的一種廣泛性發(fā)育障礙疾病[1]。全球范圍內(nèi)ASD 患病率顯著上升，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示ASD 的患病率為10.78/10 000[2]。ASD病因不明，多認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[3]。ASD 兒童進(jìn)食行為問(wèn)題導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素[ 如維生素 A(VA)、維生素D(VD)等]的攝入吸收不良。研究發(fā)現(xiàn)VA 的缺乏可能是ASD 患兒發(fā)病的高危因素[4]，VD 與ASD 核心癥狀也存在關(guān)聯(lián)性[5-6]，故本文探討VA、VD 對(duì)ASD 患兒的治療影響，以用來(lái)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年8月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的ASD 患兒 68 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各34 例。對(duì)照組男30 名、女4 名，平均年齡(3.45±1.21)歲，平均體重(14.82±2.12)歲，平均身高(98.24±4.26) cm。治療組男29 名、女5 名，平均年齡(3.47±1.18)歲，平均體重(14.90±2.11)歲，平均身高(98.47±4.18) cm。兩組兒童的性別、年齡、體重及身高均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合美國(guó)第5 版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②學(xué)齡前期兒童；③家長(zhǎng)和患者配合治療3 個(gè)月；④監(jiān)護(hù)人知情同意治療方案；⑤本研究獲醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下、言語(yǔ)障礙者；②近半年內(nèi)有補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或近期服用藥物者；③遺傳代謝缺乏病史者；④腦發(fā)育障礙、視聽(tīng)功能障礙、神經(jīng)精神器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組給予一般特殊教育干預(yù)。包括應(yīng)用行為分析、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、認(rèn)知及語(yǔ)言訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)化教育課程。30 min/ 次，6 次/w。

治療組在對(duì)照組干預(yù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上口服維生素AD 滴劑(伊可新，山東達(dá)因海洋生物制藥公司)，1 粒/天(每粒含維生素A 2 000 IU、維生素D 700 IU)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療3 個(gè)月后，采集患兒空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用高相液相色譜儀檢測(cè)血清VA 水平，應(yīng)用免疫分析法檢測(cè)25-(OH) D 從而間接了解血清VD 水平。

兩組患兒均在治療前及治療3 個(gè)月后采用ABC、CARS 進(jìn)行量表評(píng)估。獨(dú)癥行為量表(ABC)：患兒家屬根據(jù)患兒既往一個(gè)月的行為填寫(xiě)問(wèn)卷作答，得分＜53 分為正常，53 ～67 分為可疑孤獨(dú)癥，＞67 分為異常[8]。 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)：本量表評(píng)分60 分，評(píng)分＜30 分，初步判斷為無(wú)孤獨(dú)癥；30 ～36 分，且低于3 分項(xiàng)目不到5 項(xiàng)，為輕到中度孤獨(dú)癥；36 ～60 分，并至少有5 項(xiàng)的評(píng)分高于3 分，為重度孤獨(dú)癥[9]。所有評(píng)估均由同一名受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后血清VA、VD 水平比較

治療前，兩組血清VA、VD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3 個(gè)月后，對(duì)照組血清VA、VD 水平低于治療前，治療組血清VA、VD 水平高于治療前，治療組血清VA、VD 水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后血清VA、VD水平比較(±s )

表1 兩組患兒治療前后血清VA、VD水平比較(±s )

例數(shù) 治療VA前/( umo治l·療L 3-1 )個(gè) 月后 2治5-(療O前H) D/治(n療g·3 m 個(gè)L-月1)后組 34 0.68±0.11 0.67±0.10 16.84±1.28 15.68±1.06組別對(duì)照治療組 34 0.67±0.12 1.08±0.22 16.85±1.26 27.76±1.82 t 2.24 -2.48 3.52 -4.86 P 0.12 0.01 0.15 0.00

2.2 兩組患兒治療前后ABC、CARS 量表評(píng)分比較

治療前，兩組患兒的ABC、CARS 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3 個(gè)月后，兩組患兒的ABC、CARS 量表評(píng)分均低于治療前，且治療組ABC、CARS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后ABC、CARS量表評(píng)分比較(±s )

表2 兩組患兒治療前后ABC、CARS量表評(píng)分比較(±s )

組別 例數(shù) 治療前 治療3 個(gè)月后 t P ABC 評(píng)分對(duì)照組 34 71.34±2.62 67.82±3.02 -5.65 0.04治療組 34 71.36±2.58 58.16±2.83 -9.58 0.00 t 6.26 -5.43 P 0.62 0.01 CARS 評(píng)分對(duì)照組 34 37.82±1.65 35.64±1.18 -1.18 0.04治療組 34 37.84±1.64 30.18±1.02 -1.42 0.02 t 5.33 -2.31 P 0.57 0.02

3 討 論

近年來(lái)，ASD 患病人數(shù)不斷上升，有研究顯示全球ASD 患病率約為1/160[10]。ASD 作為一種廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，對(duì)患者家庭、社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)，目前在醫(yī)學(xué)界受到越來(lái)越多的關(guān)注[11]。ASD 病因復(fù)雜，包括環(huán)境、基因和生物因素等。營(yíng)養(yǎng)因素作為重要的環(huán)境因子參與調(diào)節(jié)胚胎期和生后早期大腦發(fā)育，對(duì) ASD 的作用是不可忽視的。營(yíng)養(yǎng)素可刺激神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育、遷移和分化，營(yíng)養(yǎng)素缺乏更易損害發(fā)育中的大腦，影響認(rèn)知發(fā)育，導(dǎo)致兒童發(fā)生與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的疾病[12]。兒童機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平多依賴于日常生活飲食，ASD 兒童常有對(duì)食物種類挑剔等刻板的進(jìn)食行為問(wèn)題，由于 ASD 兒童的特殊飲食習(xí)慣，常常導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)素不足或缺乏[13]。

由于 ASD 兒童的異常進(jìn)食行為、特殊飲食習(xí)慣，導(dǎo)致ASD 兒童營(yíng)養(yǎng)素水平明顯低于正常兒童，在所檢測(cè)的營(yíng)養(yǎng)素中，VA 和 VD 的缺乏最普遍[14]。 VA 是人體許多重要生理過(guò)程所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，在維持正常視覺(jué)功能、免疫、生長(zhǎng)和發(fā)育及細(xì)胞的增殖與分化等發(fā)面具有重要的作用，并且 VA 與認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)記憶能力也密切相關(guān)[15]。VA 的活性代謝產(chǎn)物視黃酸參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)節(jié)突觸可塑性[16]。若視黃醇合成減少，其介導(dǎo)的突觸可塑性的自穩(wěn)態(tài)受到損害，可導(dǎo)致 ASD 表型[17]。研究顯示ASD 兒童攝入 VA 和血清 VA 明顯低于正常兒童，各種營(yíng)養(yǎng)素中VA 缺乏率最高，且VA 的濃度與兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS) 呈負(fù)相關(guān)[4]，主要影響ASD 患兒適應(yīng)性、語(yǔ)言、感覺(jué)和社交功能及日常生活能力[14]。本研究中，治療前，兩組VA 水平均低于正常值；治療3 個(gè)月后，治療組ASD 患兒血清VA 水平與治療前比較有明顯提高，提示ASD 與VA 有一定的相關(guān)性。治療3 個(gè)月后，治療組ABC、CARS 評(píng)分均低于治療前，也證明ASD 患者長(zhǎng)期補(bǔ)充VA 可能進(jìn)一步促進(jìn)認(rèn)知、語(yǔ)言和行為方面的改善。

VD 是一種神經(jīng)類固醇，在細(xì)胞增殖和分化、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)傳遞和類固醇生成等方面都有重要作用[18-19]。VD 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用及上調(diào)VitD 受體水平，進(jìn)而保護(hù)大腦皮層神經(jīng)元、避免谷氨酸的興奮性毒性。VD 缺乏可能使得ASD 患兒發(fā)育過(guò)程中存在興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)失衡、興奮性與抑制性突觸失衡、氧化應(yīng)激增加和腦發(fā)育異常。目前發(fā)現(xiàn)大多數(shù) ASD 兒童也存在 VD 缺乏，VD 缺乏可影響行為和智力發(fā)育，可能與 ASD 表型的發(fā)生相關(guān)[20]，主要影響適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和個(gè)人社會(huì)能力方面，并且血清 VD 水平與 CARS 呈負(fù)相關(guān)[21]。長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素 D3后，ASD 兒童的癥狀明顯得到改善，尤其語(yǔ)言能力有所提高[22]。本研究中，治療前，兩組VD 水平均低于正常值；治療3 個(gè)月后，治療組血清VD 水平顯著高于治療前，提示ASD 與VD也有一定的相關(guān)性。治療3 個(gè)月后，治療組ABC、CARS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，也證明了ASD 患者長(zhǎng)期補(bǔ)充VD 可能進(jìn)一步促進(jìn)認(rèn)知、語(yǔ)言和行為方面的改善。

ASD 病因及發(fā)病機(jī)制不明，癥狀持續(xù)終生，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)。因ASD 兒童特殊飲食行為造成其營(yíng)養(yǎng)素缺乏，長(zhǎng)期的多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏可影響 ASD 兒童的認(rèn)知功能。VA 、VD 缺乏明顯影響 ASD 兒童的神經(jīng)發(fā)育，有必要定期對(duì) ASD 兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)并及時(shí)的實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施。