楊濤, 陶勝茹, 代蕊

(暨南大學 1.護理學院; 2.附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科； 3.附屬第一醫(yī)院 感染控制辦公室; 4.附屬第一醫(yī)院 腫瘤科, 廣東 廣州 510630)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管，因其留置時間長、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點，目前被廣泛用于需要長期輸液治療、腫瘤化療、重癥監(jiān)護、腸外營養(yǎng)等的患者.不少研究[1-3]指出PICC導管敷料更換時間與感染有關(guān)，美國[4]及國內(nèi)[5]指南推薦：短期留置PICC導管的患者至少每7 d更換一次敷料，我國衛(wèi)生行業(yè)標準《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[6]也建議：無菌透明敷料應(yīng)至少每7 d更換1次，但對于長期留置PICC導管及存在治療間歇期的腫瘤科患者，具體的敷料更換時間則沒有說明，并無統(tǒng)一的標準.目前國內(nèi)外各醫(yī)院對敷料更換頻率有所差異[7-10]，對留置PICC的腫瘤科患者敷料更換頻率的研究較少.因此本研究旨在探究PICC透明敷料不同更換頻率與PICC導管相關(guān)感染的關(guān)系，探索腫瘤科患者最佳的PICC敷料更換時間，為臨床護理工作提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年11月至2019年1月暨南大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科留置PICC導管的患者，遵循納入和排除標準，納入120例患者，其中男76例，女44例；按照隨機數(shù)字表將符合標準的患者分為4組，分別為：透明敷料7、8、9、10 d更換組，每組患者30例.納入標準：(1)PICC導管預期留置時間≥7 d；(2)患者知情同意.排除標準：(1)置管時間不足7 d的患者；(2)穿刺點大量出血或滲液及穿刺點周圍有皮炎、燒傷、紋身或其他皮膚問題的患者；(3)存在其他部位感染或體溫高于37.3℃的患者；(4)有嚴重基礎(chǔ)疾病或凝血功能異常的患者；(5)對透明敷料過敏的患者；(6)未按時返院維護的患者；(7)中途退出研究者.

1.2 方法

120例留置PICC導管的患者，維護者(擁有PICC資格認證的?？谱o士及經(jīng)PICC?？婆嘤柨己撕细竦淖o士)按照7、8、9、10 d更換的頻率為患者更換透明敷料，統(tǒng)一使用11 cm×14 cm的透明敷料(日本NICHIBAN公司)，換藥時保持周圍環(huán)境整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴格手衛(wèi)生，做到手套“1人1換”，觀察并記錄4組患者導管穿刺點周圍細菌檢出情況，穿刺口皮膚感染發(fā)生情況，過敏性皮炎發(fā)生情況以及導管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況.

1.2.1 采樣方法和檢測方法

采樣方法根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-2012)》的規(guī)定，使用江門市凱林貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的即用型營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基進行穿刺口周圍皮膚的微生物采樣.具體操作：使用前，將即用營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板置于35 ℃～37 ℃放置15 min，以使平板表面干燥；采樣前先評估患者導管、皮膚狀況及貼膜使用情況，平行牽拉祛除敷料；打開平板蓋，將平板倒印在導管口的皮膚上，平板邊界在敷料粘貼范圍內(nèi)，計時1 min，蓋上蓋子；將導管穿刺口的皮膚以酒精消毒.檢測方法：將培養(yǎng)基置于35 ℃～37 ℃的孵箱中培養(yǎng)18～48 h，記錄菌落數(shù)，分離致病性微生物.結(jié)果計算：細菌總數(shù)=菌落總數(shù)/接種面積.

1.2.2 觀察指標

(1)過敏性皮炎的臨床分度[11]. ①輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑(面積約為5 cm×5 cm以內(nèi))； ②中度：皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點周圍出現(xiàn)散在的紅斑、丘疹、潮濕(面積約為5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒狀皮疹；③重度：瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出(面積為10 cm×10 cm以上)，抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活質(zhì)量及治療效果.(2)穿刺口感染. 穿刺點2 cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛，或有膿性分泌物.(3)導管相關(guān)性感染.臨床診斷標準: ①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；②沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑，排除外理化因素所致；③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38 ℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋[12-13].符合上述3個條件之一即可診斷為導管相關(guān)性感染.(4)穿刺口周圍皮膚表面菌落生長情況.患者導管去除敷料后，立即使用瓊脂平板進行采樣，采樣后及時進行細菌培養(yǎng)并鑒定分離致病性微生物.

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析.計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或ANOVA檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用卡方檢驗.P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

120例患者中肺癌28例，胃癌13例，腸癌和食管癌各11例，鼻咽癌10例，宮頸癌8例，乳腺癌和淋巴瘤各6例，其余疾病患者27例；4組患者男女數(shù)目分別為(16,14)(21,9)(21,9)(19,11)，4組患者的性別、年齡、置管時間、留置其他管道、疾病種類比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05).

表1 4組患者的一般資料及置管情況比較Table 1 Comparison of general information and catheter-related conditions of the four groups of patients

2.2 觀察指標比較

2.2.1 過敏性皮炎發(fā)生情況

4組患者中7 d組和8 d組沒有發(fā)生過敏性皮炎，9 d組發(fā)生過敏性皮炎1例，10 d組發(fā)生過敏性皮炎2例，發(fā)生率分別為0、0、3.33%、6.67%(表2).4組比較(2=3.761,P>0.05)，差異沒有統(tǒng)計學意義.

2.2.2 穿刺點感染情況

4組患者PICC導管口細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：7、8、9、10 d組細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性的例數(shù)分別為5、4、4、3例，感染率分別為16.7%、13.3%、13.3%、10%.細菌分布構(gòu)成情況見表3，7、9、10 d組主要病原菌為葡萄球菌屬，分別占80%、100%、100%，8 d組主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，占50%.比較4組患者導管口細菌培養(yǎng)陽性率，2=0.577(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義(表4).

表2 4組患者過敏性皮炎發(fā)生情況比較

2.2.3 導管相關(guān)性血流感染情況

4組患者均未發(fā)生導管相關(guān)性血流感染，穿刺點周圍皮膚均未培養(yǎng)出細菌.

表3 4組患者細菌分布構(gòu)成情況Table 3 Distribution of bacteria in the four groups of patients

表4 4組患者導管口細菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3 討論

目前PICC導管在腫瘤科化療患者中應(yīng)用非常普遍，其留置時間長，能有效減輕患者在化療期間頻繁進行靜脈穿刺的痛苦，提高患者治療的依從性，同時減輕醫(yī)護人員的工作量.由于外周靜脈置入PICC導管，可能將皮膚表面的細菌轉(zhuǎn)移至導管末端，由于導管連接處被細菌污染，同時將細菌定植于導管腔內(nèi)，引發(fā)PICC導管相關(guān)感染.據(jù)報道，導管穿刺部位感染占中心靜脈置管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[14]，在預防感染措施方面，合理的更換敷料時間是首要保證[15].敷料更換間隔時間過長會導致細菌在局部繁殖，增加感染.美國Moretti等[16]開展的一項前瞻性隨機對照的多中心研究[16]發(fā)現(xiàn)，CVC敷料更換頻率少于6 d的患者穿刺部位細菌定植率為25%，而敷料更換頻率大于或等于6 d的患者穿刺部位細菌定植率上升到35%，傅愛瓊等[17]研究表明，超過5 d更換一次敷料會使PICC導管穿刺部位感染的危險性增加.但國外研究[18]表明，適當?shù)販p少更換敷料的頻率可以降低工作量而且安全性是有保障的.因為頻繁地更換敷料不僅會使穿刺部位過多暴露于空氣中，增加感染的機會，而且去除敷料的過程中會使患者產(chǎn)生疼痛感并造成局部皮膚的損傷[19].據(jù)報道，在腫瘤科患者中，PICC穿刺部位醫(yī)用膠黏劑相關(guān)的皮膚損傷非常常見,其中機械性皮膚損傷約占58.4%[20]，可能會造成患者的負面情緒，影響患者滿意度[21].因此在預防導管相關(guān)感染的同時應(yīng)充分考慮患者的主觀感受，選擇合適的PICC敷料更換時間，最大限度地保護患者的皮膚，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，提高患者滿意度，改善臨床結(jié)局.

本研究表明，對于長期留置PICC的治療間歇期的腫瘤科患者，7、8、9、10 d更換一次敷料不影響PICC導管相關(guān)性感染的發(fā)生率，與傅榮等[22]研究結(jié)果一致.說明適當延長PICC敷料更換時間是可行的.但在9 d組和10 d組患者出現(xiàn)過敏性皮炎，所有感染患者共分離出16株病原菌，其中主要病原菌為革蘭氏陽性菌，占87.5%，與劉冰燕等[23]的研究結(jié)果一致，其余為革蘭氏陰性菌，構(gòu)成比排行前3的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌.因此臨床護士要注意每日評估敷料有無卷邊、脫落，穿刺口有無滲液、膿點，局部皮膚有無紅疹、過敏性皮炎等情況，若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時更換敷料.更換時要注意嚴格無菌操作，避免跨越無菌區(qū)域，消毒面積大于15 cm×15 cm，消毒穿刺口時適當停留，且要對黏附在導管周圍的血痂、膠布進行徹底地清潔、消毒；同時注意對患者進行健康教育，交代患者注意保護PICC敷料，避免發(fā)生敷料卷邊、脫落等情況.

目前各種透明敷料的價格雖各不相同，但都比較昂貴，再加上消毒用品的成本和護理人力的投入，PICC單次維護成本處于較高的水平，我國夏春芳等[24]采用成本階梯分攤法, 計算得出PICC單次維護成本為 (44.37±9.43) 元，劉芳等[25]研究表明，PICC單次的維護成本為(61.96±5.23)元.而腫瘤科患者長期的治療已經(jīng)擔負沉重，PICC敷料更換的時間間隔過短、長期的PICC維護更增加了患者的經(jīng)濟負擔及時間成本等直接成本[26-28].對于需返院換藥的患者，還會花費一定的掛號費和交通費等直接成本和其他間接成本、隱性成本，而目前PICC維護的收費標準遠遠低于實際投入的成本, 未能體現(xiàn)出護理服務(wù)的價值[29]，因此，適當?shù)匮娱L更換敷料時間可在一定程度上降低醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟壓力、減輕護士的工作量、節(jié)省護理人力成本[30].

本研究存在一定的局限性，研究人群僅限于腫瘤科患者，且樣本量較少，未來將進行大樣本、多中心的研究，將研究對象擴展到其他人群，充分提高本研究結(jié)果的可信度.

綜上所述，適當延長PICC透明敷料更換時間不僅不影響PICC相關(guān)感染的發(fā)生率，而且能減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔、減少護士工作量、節(jié)省人力成本.因此建議腫瘤科患者的PICC敷料更換頻率可適當延長，但不超過10 d更換1次.